房顫患者卒中風險評估

  最近，美國美國心臟學會(AHA)、美國心臟病學會(ACC)、心律學會(HRS)和胸外科學會（STS）聯合發布了《2014年心房顫動患者管理指南》(以下簡稱美國指南)。與此前指南相比，新指南有多項重要變化，其中關于房顫患者卒中風險評估方法的建議是最值得關注的內容之一。長期以來，CHADS2評分一直被廣泛應用于房顫患者卒中風險的評估，被視為房顫抗凝治療策略的基石。2012年歐洲更新的房顫指南推薦了CHA2DS2-VASc評分方法之后，曾一度引起我國學者的廣泛關注。不同學者對于我國臨床實踐中應該采用何種評分方法持不同意見，但多數專家認為應用CHADS2評分系統更適用于我國人群。本次美國指南更新后，預期又將會有很多學者建議在我國推行CHA2DS2-VASc評分方法。那么，應該如何看待這兩種評分系統?在我國應該采用哪種方案進行房顫患者的卒中風險評估?對此，我的觀點如下：

    1.CHADS2與CHA2DS2-VASc評分方案有何異同?

    CHADS2評分方案為——C:充血性心衰1分;H:高血壓1分;A:年齡>75歲1分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA病史2分。滿分共6分。CHA2DS2-VASc評分方案為：C:充血性心衰1分;H:高血壓1分;A2：年齡≥75歲2分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA或體循環栓塞病史2分;V：血管疾病1分;A：年齡65-74歲1分;Sc：女性1分。滿分共9分。

    2.CHADS2與CHA2DS2-VASc評分方案孰優孰劣?

    很多人認為CHA2DS2-VASc評分方案比CHADS2評分方案更進步，其實未必如此。兩種方案所包含的內容不同，其臨床適用情況亦不盡相同。概括的講，CHADS2評分能夠用簡單的方式篩選出真正的卒中高危患者，篩選出最需要抗凝治療的對象;而CHA2DS2-VASc評分的主要作用是篩選出真正低危的、不需要抗凝治療的房顫患者，從而避免過度抗凝治療。由此可見，兩種評分方案的適用背景有所差別。

    3.我國應采用何種評估方案?

    我國目前所面臨的主要問題是，房顫患者抗凝治療嚴重不足。2012年RELY注冊研究數據顯示，我國房顫患者抗凝治療率僅為10%，大致相當于歐美國家剛剛開始推行CHADS2評分時期的背景。因此，我們當務之急是讓大多數卒中高危的房顫患者得到抗凝治療。而歐美發達國家抗凝治療覆蓋率已經較高，推廣CHA2DS2-VASc評分系統有助于避免真正低危的房顫患者進行抗凝治療。因此在現階段，我國一般綜合性醫院仍應繼續推廣CHADS2評分方案，但對于部分中心性醫院的房顫專科或抗凝治療專科，可以推廣CHA2DS2-VASc評分系統。在全國范圍內盲目的倡導推廣CHA2DS2-VASc評分系統很可能事與愿違。

    4.棄繁就簡更適合我國國情

    一般來講，越是簡單的評估方案越容易推廣并被廣大臨床醫生所應用。采用較為復雜的方案更難被醫生所掌握，這必將會影響到抗凝治療率。今天在某縣級醫院進行培訓，我做了一次簡單調查，結果發現幾十位內科醫生中只有一人掌握并應用CHADS2評分。近期在一次以省會心內科與老年病科醫生為主要對象的的學術會議中，我也詢問了多位參會者，雖然多數人聽說過CHA2DS2-VASc評分方案，但僅一位年輕醫生能夠正確敘述其具體內容。我認為這一現象給我們兩點啟示：一是我們應該著力加強房顫抗凝治療重要性的宣傳與專業結束培訓，另一方面，目前我國尚不具備在一般綜合性醫院推廣CHA2DS2-VASc評分方案的條件。

    在確定房顫患者卒中風險評估方法時，既要重視其科學性與合理性，又要重視其可行性與實用性。適合的方是最好的!綜合考慮到我國現階段的實際情況，我們仍應著力推廣普及CHADS2評分方法，讓大多數醫生能夠迅速掌握并積極應用，篩查出最需要抗凝治療的房顫患者并啟動抗凝藥物治療。不應唯歐美國家指南是瞻，盲目跟風。