2 討 論
蔣榮珍( 產科主任醫師) : 患者產前疑因不潔飲食 后出現高熱，至產后多日高熱反復。李斯特菌感染發 病罕見，死亡率較高，占食源性感染的 16%，妊娠合并 李斯特菌感染罕見。李斯特菌廣泛存在外界環境，經 食物傳播感染，常見于生食( 蔬菜、牛奶及肉類) 以及 腌制過的食物，生存溫度( 0℃ ～ 45℃ ) 。孕期李斯特 菌感染多數通過不潔飲食感染，常表現為流感樣上呼 吸道癥狀，較少表現為泌尿系感染癥狀，通過血培養 確診。該患者小吃店內食用蓋澆飯后出現發熱、腹痛 癥狀，血培養與羊水培養均提示李斯特菌感染，診斷 明確，雖然無法提取食用蓋澆飯相關標本進行培養鑒 定，根據患者提供信息，考慮可能與小食店蓋澆飯相 關。但患者腹軟，無壓痛，婦科檢查陰道內未見明顯 膿性分泌物，子宮體無壓痛，故產褥期生殖道感染診 斷依據不足。因此，對圍產期突發發熱等胃腸道癥狀 或上呼吸道感染與泌尿系感染癥狀患者，一定要詳細 詢問流行病學病史包括不潔飲食史，及時進行鑒別診 斷，及時診斷與處理。病程中出現血壓下降、血小板 減少及凝血功能障礙; 心肌受損，心肌酶升高，心臟收 縮功能下降，EF 值較低。且入院 2 天內病情急速惡 化，瀕臨死亡，治療極為棘手。患者入院后多次組織 全院及院外專家大會診，討論病情。入院后 10 月 24 日行免疫檢查抗 ds-DNA( －) ，因臨床診斷考慮免疫系 統疾病，故于 11 月 10 日第 2 次免疫相關檢查提示抗 核抗體 1 ∶ 3200，抗 U1-ＲNP /Sm 陽性( + +) ，抗 SS-A 陽性( ++) ，抗線粒體抗體－M2 弱陽性，結合有光過敏 病史，小關節疼痛病史，診斷考慮 SLE( 活動期) ，疾病 的發生發展有一定的隱匿性。 戴生明( 風濕免疫科主任醫師) : 患者持續性高熱 19 天外院轉入，入院后( 次日) 第 1 次相關免疫檢查未 見明顯異常。因病情控制不佳，11 月 10 日第 2 次免疫 相關檢查提示抗核抗體 1 ∶ 3200，抗 U1-ＲNP /Sm 陽性 ( ++) ，抗 SS-A 陽性( ++) ，抗線粒體抗體－M2 弱陽性。 予以甲潑尼龍，并擬酌情使用環磷酰胺。但因患者肝酶 升高，使用環磷酰胺風險較大，故僅應用 1 次。妊娠期 李斯特菌感染合并 SLE 罕見，李斯特菌感染誘發機體 的細胞免疫，引起免疫風暴可能激發潛在自身免疫性疾 病的發生或加劇原有免疫性疾病。而 SLE 患者存在多 方面免疫功能異常，如免疫球蛋白缺陷、獲得性或先天 性補體缺乏、趨化功能或吞噬功能以及遲發性過敏反應 方面的缺陷，加重感染情況。本病例以不潔飲食后發 熱、腹痛為首要的胃腸道表現，血培養與羊水培養均證 實李斯特菌感染，根據藥敏進行抗感染治療，因發熱持 續先后更換抗生素治療，對李斯特菌感染疾病本身應該 是有效的，但治療過程中出現血紅蛋白、血小板進行性 下降，凝血功能異常、肝功能異常，抗感染治療無效的情 況下，除考慮重癥感染或重癥感染引起的嗜血綜合征 外，應對免疫性疾病進行排查與診斷。該患者轉入我院 后先后 2 次予免疫指標的排查，結果確實證實了合并 SLE 的病情。如果在起病早期或者規范抗感染治療效 果不佳的情況下縮短免疫指標的篩查間隔時間，早期診 斷 SLE，并進行相應治療，可能會縮短患者病程。
李穎川( 重癥醫學科主任醫師) : 李斯特菌感染可 使非活動期狼瘡性腎炎患者或者免疫缺陷患者病情突 發加重，導致患者死亡。本例患者病情復雜，李斯特菌 感染合并 SLE，且 SLE 早期臨床表現不典型，SLE 未能 及時診斷，遭受細菌感染與 SLE 的雙重打擊，先后并發 血液、肝臟、心肺等多器官功能嚴重障礙，循環動力學不 穩定，病情兇險危重，來我院急診即出現休克先兆，心率 144/min，血壓86/42 mmHg。入院2 天后( 10 月24 日) 呈 現休克狀態，考慮患者病情危重，循環不穩定，根據 ECMO 適應證( LVEF 28%，腎上腺素 0. 4 μg /kg·min－1 ，血 乳酸 15 mmol /L) ，且同時出現心肺功能衰竭，給予 V-A ECMO 治療。ECMO 是一種呼吸循環支持技術，其原理 是經導管將靜脈血引到體外，在血泵的驅動下，經過膜 式氧合器氧合，再輸回患者體內。V-A ECMO 治療一方 面使患者肺部得到休息，減少使用呼吸機造成肺部損傷，另一方面可輔助心臟功能，增加心輸出量，改善全身 性循環灌注。本例患者持續低血壓狀態、酸中毒進行性 加重，LVEF 進行性降低的情況下，及時啟用 ECMO 支 持心肺功能，安全度過危險期。
臧國慶( 感染科主任醫師) : 李斯特菌細胞內寄 生，依靠機體細胞免疫清除，其是否發病及病情嚴重 程度與機體的細胞免疫狀態密切相關，因此，機體細 胞免疫抑制狀態或免疫力低下人群為該病的高危人 群。健康人群可攜帶李斯特菌，孕婦感染后疾病常呈 自限性經過，也有存在免疫缺陷及原有免疫性疾病的 孕婦感染后病情危重導致患者死亡的報道。李斯特 菌感染合并 SLE 治療: 雖根據藥敏進行抗感染治療， 但病情無緩解，圍產期活動性 SLE 病情重，處理棘手， 需要大劑量激素與免疫抑制劑聯合治療，而免疫抑制劑 與激素治療是細菌感染病情的重要因素，該患者停用 ECMO 后續出現穿刺點繼發感染，因此 SLE 合并細菌感 染的治療十分棘手，療程較非妊娠單獨感染者要長。本 例患者抗生素用藥長達 1 月，后因 ECMO 穿刺部位再 次感染，抗生素用藥長達 40 余天。對于妊娠期李斯特 菌感染合并 SLE 抗生素用藥時長缺乏循證學依據，需 要臨床數據支持。
吳東( 血液科副主任醫師) : 患者疾病早期確診李斯 特菌感染，繼發血紅蛋白降低、血小板減少，重癥感染患 者可能會出現類似情況，重癥感染也可導致嗜血細胞綜 合征，根據嗜血細胞綜合征診斷依據: ①發熱: 發熱超過 1 周，熱峰＞38. 5℃; ②肝脾腫大: 肝脾大伴全血細胞減少， 累計≥2 個細胞系; ③血細胞減少( 外周血二或血三系細 胞減少) ，其中 Hb＜90 g /L，PLT＜100×109 /L，中性粒細胞＜ 1. 0×109 /L; ④高甘油三酯血癥和( 或) 低纖維蛋白原血 癥; ⑤骨髓、脾或淋巴結可見噬血細胞但無惡性表現; ⑥ NK 細胞活性降低或缺乏; ⑦高鐵蛋白血癥; ⑧可溶性白 細胞介素受體( soluble interleukin-2 receptor，sIL-2Ｒ) 水平 升高。滿足以上 8 條中 5 條診斷標準即可診斷。 而本患者診斷依據符合 2 項，骨髓穿刺提示血紅蛋 白降低、血小板減少明顯，重癥感染導致造血受抑，噬血 細胞綜合征診斷依據不足，后期疾病發展，出現 SLE 臨 床與血清血表現，考慮診斷 SLE，抗感染治療同時加用 地塞米松、丙種免疫球蛋白、免疫抑制劑、積極加強心肺 等支持治療，患者病情緩解。患者血紅蛋白、血小板降 低可能是細菌感染所致，也可能是 SLE 的表現之一，但 患者在第 1 次 SLE 免疫指標檢查( 結果正常) 之前就出 現血紅蛋白、血小板下降，凝血功能異常，首先考慮重癥 感染所致。李斯特菌感染合并 SLE 實屬罕見，疾病復 雜，對于反復發熱，伴治療效果不佳、伴血細胞減少患 者，應及時進行免疫性疾病的篩查，以防漏診。
耿直( 神經內科主任醫師) : 11 月 19 日患者出現偶 有胡言亂語，情緒不穩定等狀態，查頭顱 MＲI 未見明顯 異常，心理咨詢科會診考慮譫妄狀態可能。臨床上需鑒 別 SLE 累及神經系統與重癥感染引起的腦損傷。重癥 SLE 可累及中樞神經系統，SLE 引起的中樞神經系統損 傷缺乏特異性及敏感性，臨床可表現為無菌性腦脊膜 炎、癲癇樣抽搐以及各種認知和精神障礙。目前尚無統 一的神經精神狼瘡的診斷標準，亦無特異的輔助確診的 實驗室指標，主要以排他性臨床診斷為主。彌漫性神經 精神狼瘡患者，腦脊液抗體和抗核糖體 P 抗體檢測有助 于診斷; 局灶性神經精神狼瘡患者，抗磷脂抗體或異常的 頭顱磁共振成像( MＲI) 影像學表現有助于診斷。神經精 神狼瘡患者 MＲI 異常( 包括腦萎縮、T1 和 T2 加權病變 等) 更為常見，并且與特定的神經精神狼瘡表現相關。重 癥感染引起的腦損傷亦可有相應改變，缺乏特異性，腦脊 液穿刺培養找到致病菌為診斷金標準。因此，患者神經 精神狼瘡診斷依據與細菌性腦炎依據均不充分。
滕銀成( 產科主任醫師) : 本例患者，妊娠晚期出 現嚴重的全身感染，外院已行剖宮產終止妊娠，術后 根據藥敏不斷調整抗生素種類，但患者病情呈進行性 加重，出現持續高熱，并發膿毒癥、凝血功能異常。轉 入我院后患者病情迅速惡化，瀕臨死亡，故需考慮患 者可能有其他隱匿性疾病。入院后連續動態檢測，相 關免疫檢查提示抗 U1－ＲNP /Sm 陽性( ++) ，抗 SS－A 陽性( ++) ，抗線粒體抗體－M2 弱陽性。診斷考慮系 統性 SLE( 活動期) ，在 SLE 病情惡化或是合并感染時 需足量合理應用抗生素，并予以甲潑尼龍免疫調節治 療，使病情得到控制。在除 ECMO 外，所有的救治手 段均已經實施，但是無效時，經我院多科室專家共同 商議后，迅速制定出大膽的診療方案: V－A ECMO 輔 助心肺功能支持+CＲＲT 透析支持。2 周的人工心肺 期間，患者心、肝、腎等多器官功能不同程度受損，但 經過我院相關科室人員的共同努力后，該患者成功撤 機，心肺功能得到改善，安然度過危險期。
3 后 記
患者 2017 年 11 月 23 日本院出院后，11 月 29 日于 上海市某三級綜合性醫院風濕科病房住院治療 SLE，激 素由甲潑尼龍 40 mg 每 12 小時 1 次，逐漸減量至潑尼 松 20 mg 每日 1 次口服，12 月 20 日患者體溫 37℃，心 率 100/min，呼吸 20/min，血壓 107/78 mmHg，神志清 楚，予出院。2021 年 5 月電話隨訪患者目前于當地醫 院定期檢查隨訪，口服潑尼松 5 mg 每日 1 次，病情穩 定。
參考文獻略。
來源：實用婦產科雜志 2021 年 8 月第 37 卷第 8 期