推動HbA1c檢測標準化提升糖尿病診療水平

　　 日前，在上海召開的“2017羅氏全國糖化血紅蛋白用戶交流會暨上海糖化血紅蛋白一致性工作會議”上，復旦大學附屬中山醫院檢驗科教授潘柏申、副教授王蓓麗，復旦大學附屬中山醫院內分泌科教授卞華，廣東省中醫院檢驗醫學部教授黃憲章，上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院教授王煜非等臨床及檢驗專家就HbA1c的臨床應用價值、檢測方法、檢測標準化進展及其作為糖尿病診斷指標的可行性和限制性等議題進行了深入探討與分享。

　　HbA1c：國際公認的糖尿病診斷金標準

　　目前，臨床普遍應用的糖尿病診斷指標是口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和空腹血糖（FPG），但多項研究發現由于個體內差異以及操作標準不同，OGTT與FPG診斷糖尿病的符合率存在明顯差異，變異率較高且重復性差，可能造成漏診。

　　“相比之下，HbA1c檢測樣品穩定時間更長、生物變異性較小、準確性和重復性好、操作更方便，且不受急性血糖波動影響，所以患者無須空腹或特定時間采血，能更準確地反映中、長期血糖水平和慢性并發癥風險。”潘柏申指出，“糖尿病風險存在于血糖持續增高的過程中，不能簡單認為達到某一判斷值才能成了糖尿病。HbA1c檢測在發現糖尿病高危人群時具有優勢。”

　　與OGTT、FPG直接檢測血糖水平不同，HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白結合緩慢形成的非酶促反應產物。在紅細胞內，一定量的糖化血紅蛋白HbA轉換為穩定的糖化血紅蛋白HbA1c，該濃度隨著血液中的葡萄糖的平均濃度的升高而增加。轉換而來的穩定的糖化血紅的濃度受紅細胞平均壽命100~120天的限制，因此，HbA1c濃度代表著近2~3個月血糖的平均水平。

　　“糖尿病及其慢性并發癥的出現是一個連續的過程，反映長期高血糖的指標可以提供關于疾病的存在和嚴重程度更準確的信息。HbA1c就是這樣一項指標，在糖尿病診斷、治療選擇、達標評估中起到關鍵作用，且與糖尿病并發癥關系密切。”卞華強調。

　　英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和美國糖尿病控制及并發癥試驗（DCCT）均將HbA1c作為糖尿病血糖控制水平監測的重要評價指標，并充分證實HbA1c與糖尿病慢性并發癥發生和發展風險呈顯著正相關：HbA1c每降低1%，糖尿病周圍血管病變發生風險下降43%，各種糖尿病并發癥（包括視網膜病變、腎臟損害等微血管病變、截肢或致命性外周血管疾病、心臟病、卒中等）和糖尿病相關死亡風險也均明顯降低。

　　王煜非指出：“近年來，HbA1c的臨床應用優勢明顯，已逐漸拓展至糖尿病的篩查、診斷和預測等方面。但由于我國HbA1c檢測方法繁多、檢測標準不一、檢測質量參差不齊，導致我國至今未能將HbA1c正式作為糖尿病診斷標準，給糖尿病診療工作的推進帶來巨大挑戰。因此，推進我國HbA1c檢測的標準化勢在必行。同時，有關中國人群的糖化血紅蛋白診斷切點的前瞻性研究需要積累更多的數據。”

　　溯源權威標準，推進實現HbA1c標準化檢測

　　現階段臨床實驗室中常用的HbA1c檢測方法分為兩類：一類基于糖化血紅蛋白與非糖化血紅蛋白所帶電荷差異，包括電泳法和離子交換色譜法；另一類則基于結構差異，包括親和層分析法、免疫法和酶法。近年來，隨著樣本集中化檢測需求的不斷提升，與離子交換層析法相比，免疫比濁法更能幫助臨床實驗室在實現報告結果一致的同時提高檢測效率，得到廣泛應用。

　　“為進一步提高我國糖化血紅蛋白檢測結果的準確性，與國際先進水平接軌，復旦大學附屬中山醫院檢驗科自2010年起參與NGSP實驗室認證計劃，已連續六年成為NGSP認證的一級檢測實驗室，并于2016年9月1日加入NGSP參考實驗室網絡，成為中國首家、全球獲認證的第六家NGSP次級參考實驗室（SRL），代表NGSP為國內各臨床實驗室提供認證服務。”王蓓麗介紹道，“自2010年起，復旦大學附屬中山醫院牽頭組織開展了‘上海HbA1c檢測一致性計劃’（SHGHP）項目，旨在推動我國HbA1c檢測標準化進程，進一步建立、完善質量評價與改進機制、規范HbA1c檢測。通過參考實驗室給標本定值，所有實驗室使用新鮮血清進行校準，通過標準后會頒發證書，同時每年召開工作會議進行階段性工作總結與計劃，對國內外新版糖尿病臨床診療指南進行解讀，對異常檢測結果進行解讀與干擾因素分析。據統計，自項目實施以來，已有上海及全國近200家醫院參與，參加的實驗室檢測結果與參考實驗室定值結果間比對標準大大提高，偏差已≤6%。”

　　2010年，EASD、ADA、IDF和IFCC四大權威組織達成HbA1c檢測標準化共識，指出IFCC參考系統是HbA1c檢測標準化唯一有效的參考系統；HbA1c檢測結果需同時以IFCC單位（mmol/mol）和衍生的NGSP單位（%）報告。

　　除檢測方法外，非特異性血紅蛋白的干擾問題也是造成HbA1c檢測結果差異性的重要因素之一。血紅蛋白病是與遺傳相關的血液系統疾病，常見的包括異常血紅蛋白病和地中海貧血兩大類。黃憲章表示：“臨床上多數血紅蛋白病患者為隱匿性（即無臨床癥狀），因此如何發現并避免異常血紅蛋白對HbA1c的干擾也成為HbA1c標準化的工作重點之一。”

　　羅氏診斷是首家經美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于糖尿病診斷的HbA1c產品制造商，是IFCC標準化委員會唯一的廠商代表。羅氏診斷Tina-quant HbA1c Gen.3產品特異性識別β鏈N末端糖基化的氨基酸片段，具有獨特的抗變異體及抗衍生物干擾的能力，有效而合理地避免了包括血紅蛋白變異體在內的多種因素可能對HbA1c造成的干擾，保證了高準確度的檢測結果。歷年來參加CAP室間質評性能優良，同時擁有NGSP和IFCC溯源性證書，所有儀器均可報告IFCC和NGSP雙重單位。