病例男，60歲。咳嗽5年多，間斷咯血1年多；左腕關節腫痛2月，加重伴破潰、發熱5天。患者5年前無明顯誘因出現咳嗽、咳少量白色黏痰，在外院診斷為“結核">肺結核”，予“HR”等抗癆1年，治療效果不佳，自行停藥。1年后在外院，予“Pa、Rft、Pto、Z”抗癆1年多，病情無好轉。
2014年5月，患者癥狀再發，伴咯血，到我院住院，痰涂片抗酸桿菌陽性，胸部CT顯示雙肺病灶伴空洞形成，診斷為“肺結核”，予“H、R、E、Am、Lfx”抗癆、止血等治療，2月后痰培養及菌種鑒定結果為非結核分枝桿菌（Non-ruberculous mycobacteria，NTM），改為“Rfb、Amx-clv、Z、羅紅霉素”抗NTM治療后患者癥狀減輕。2015年6月咳嗽、咳痰加重，伴發熱盜汗，出現左手腕指關節疼痛、紅腫、伴破潰形成，活動受限，左腕正側位片顯示：左手多發骨質破壞，鄰近軟組織腫脹（圖1）。
圖1 左腕各構成骨、第5掌骨可見蟲蝕樣骨質破壞（白箭），左手第5掌指關節、左腕軟組織結節狀增厚，密度增高（黑箭）。
體格檢查：雙肺未聞及干濕啰音。左側腕、掌及指間關節腫脹，伴紅腫；有觸痛，皮溫稍高，破潰形成，伴活動受限。輔助檢查：痰培養：BD960快速分枝桿菌陽性，結核分枝桿菌菌種初步鑒定（MPB64）陰性。皮膚破潰處分泌物涂片：抗酸桿菌陽性；培養及菌種鑒定：NTM。藥敏試驗：對Cfz、Clr敏感，對H、R、E、Sm、Ofx、Lfx、PAS、Am、Pa、Pto、Cm、Mfx均耐藥。結核抗體：金標法及蛋白芯片法均陰性。類風濕因子：陰性、抗鏈球菌溶血素O：陰性。尿酸（終點法）：240umol/L。電解質鉀4.4mmol/L。血常規：WBC11.8×109L-1、NEUT84.6%、HGB118g/L。血沉60mm/h。CRP149mg/L。血糖5.8mmol/L。肝功、腎功正常。左腕CT平掃及增強顯示左尺橈骨遠端、諸腕骨、第1～5掌骨基底部及第5掌骨頭見多發蟲蝕樣骨質破壞區，部分邊緣增生、硬化。左腕尺側及第五掌指關節軟組織腫脹，部分形成結節，增強后輕度強化。腫脹的軟組織內見多發斑點及小結節狀鈣化密度影（圖2）。
圖2 左尺橈骨遠端、諸腕骨、第1～5掌骨基底部及第5掌骨頭見多發蟲蝕樣骨質破壞區（白箭），部分邊緣增生、硬化。左腕尺側及第五掌指關節軟組織腫脹，部分形成結節，增強后輕度強化。腫脹的軟組織內見多發斑點及小結節狀鈣化密度影（黑箭）。
臨床診斷：播散性NTM病（①NTM肺病；②左腕NTM骨病）。藥敏實驗后改用A、Lfx、Clr、Rfbcfz抗NTM治療。治療2月后患者咳嗽及關節腫痛減輕，肺部見好轉（圖3），破潰皮膚愈合，腕關節活動無障礙。
圖3 抗NTM后右肺下葉及左肺上葉病灶明顯吸收好轉，右肺上葉病灶改變不明顯，右肺上葉空洞形成。
討論
NTM是指除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝以外的全部分枝桿菌的總稱，目前發現154種和13個亞種，多數是條件致病菌，廣泛存在于自然環境的土壤及水中，沿海、潮熱地帶多見，免疫低下人群容易感染，也可通過直接接觸污染源、手術感染、創傷等途徑感染。人體各個組織器官均可受侵，肺部最常見，其次為淋巴結、皮膚軟組織和骨骼等，多為單發，少數可累及多個系統。兩個及多個不相鄰部位出現病灶或從血液、骨髓發現NTM稱為播散性NTM病。
該病與結核致病過程相似，多數由呼吸道中原發病灶經淋巴及血行播散致全身各個臟器組織，一旦機體抵抗力減低，感染NTM者則易發病。播散性病變的主要菌種有鳥-胞內分枝桿菌復合菌組（MAC）、堪薩斯分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等，患者會因感染菌種不同而出現不同的臨床表現。
本例患者初始癥狀以發熱、咳嗽、咳痰伴痰中帶血為主，肺部CT表現為雙肺散在斑片及結節影，病灶內可見支氣管擴張及空洞，同時見雙肺多發小葉中央型氣腫。該病人在痰培養及菌種鑒定結果未明確之前，被誤診為肺結核，抗癆治療效果不佳。雖然NTM與結核分枝桿菌（MTB）臨床癥狀及影像特征相似，但在CT表現上也有所區別，NTM多累及雙肺多個肺葉，且多合并支氣管擴張癥、COPD等肺部基礎疾病；樹芽征、胸腔積液、肺門縱隔淋巴結腫大和鈣化則較MTB相對少見，本例影像表現與此相符。手部肌肉骨骼系統感染，表現為皮下軟組織結節、破潰形成潰瘍，骨及關節受累，嚴重者侵及血管，引起肢體缺血壞死，甚至截肢。
通常單純手部感染NTM是患者接觸受污染的水或土壤，通過皮膚的傷害而感染，以海分枝桿菌、MAC、堪薩斯分枝桿菌等多見。本例患者肺部感染NTM經痰菌培養及菌型鑒定而診斷明確；患者為電纜廠退休工人，生活在內地，無海上作業及外傷史等直接接觸污染源的易感因素，而是在規律抗結核及抗NTM（藥敏試驗前）治療過程中出現手部結節，局部紅腫及破潰，破潰處分泌物培養及菌型鑒定為NTM。因此手部感染是由肺部病原菌經血擴散導致的慢性感染所致，而非通過皮膚直接感染。
本例患者腕部CT表現為骨質呈蟲蝕樣破壞，邊緣增生、硬化較明顯，軟組織腫脹呈結節樣改變，伴有散在小結節狀鈣化。雖然MTB感染可有類似表現，但在早期仍以骨質破壞為主，軟組織內結核膿腫形成較多見，與NTM軟組織增厚形成結節及較多鈣化有所不同。這可能與NTM毒力及致病力較弱及病程遷延有關。早期出現皮下結節樣腫大伴活動受限需與腱鞘囊腫、痛風性關節炎相鑒別。
腱鞘囊腫CT影像表現多為邊緣光滑囊性破壞。痛風性關節炎典型好發部位為第1跖趾關節，高尿酸血癥是其典型特征，該病人多次尿酸檢查均為正常。患者左手腕各構成骨均受累，病變范圍廣，可能因為NTM耐藥非常普遍，治療效果不佳，病程較長有關，需與類風濕性關節炎相鑒別，后者多為雙側發病，常有關節間隙變窄、融合，且血清類風濕因子陽性可鑒別。對NTM的治療以抗結核藥為主的聯合化療最常見，多為經驗性治療，由于NTM通常對一、二線抗結核藥物廣泛耐藥，病程反復、難治。所以該病人在抗NTM1年后仍出現手部感染，而在臨床改為藥敏敏感藥物后，手部腫痛好轉，傷口愈合。
由于NTM臨床癥狀及影像學表現缺乏特異性，且很多臨床醫生未對此病引起重視，因此容易誤診，耽誤治療最佳時間，因此正確認識NTM的臨床特征、影像學表現，對早期準確的診斷、及時的治療、控制該病具有重要意義。臨床上患者如免疫功能低下，長期使用免疫抑制劑，病程遷延反復，抗酸桿菌陽性但正規抗結核治療效果不佳，影像表現以慢性炎性病變為主則高度懷疑NTM感染，最終確診需細菌學和分子生物學檢查。