1.病例資料
33歲男性，因高空墜落物砸傷頭部及雙下肢30min入院，伴頭痛、胸悶、氣急、雙下肢疼痛無法站立。入院體格檢查：血壓76/52mmHg，心率118次/min；GCS評分14分，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；左側大腿上段局部腫脹，觸及骨擦感，聞及骨擦音，可見異常活動及成角畸形；右小腿中段腫脹、成角畸形，可觸及骨擦感，聞及骨擦音。
邊抗休克邊行CT檢查示：①左側顳部硬膜外血腫，量約45ml，左側顳骨骨折，冠狀縫分離骨折，左顳葉腦挫傷，顱底骨折；②右側恥骨聯合、上下支及骶骨右側多發骨折；③左股骨干骨折；④右側脛腓骨骨折。
入院后突發意識喪失，劇烈嘔吐并單側瞳孔散大，出現腦疝。急診手術治療，先鉆孔減壓以減輕腦疝，據CT影像成形近矢狀竇顳瓣，見腦膜動脈完好，矢狀竇中1/3處破裂出血，破口約5mm。病人因矢狀竇破裂大量出血后再次休克，出血量約1400ml，遂行矢狀竇壓迫止血后快速抗休克并懸吊非矢狀縫側硬腦膜。
血壓穩定后“丁”字形延長切口，距矢狀竇破口后方1.5cm處矢狀縫右側鉆孔，銑刀向冠狀縫方向銑出長約3cm骨縫，快速成形中間骨橋。病人血壓再次下降致休克，此時總出血量約1900ml，再次抗休克治療，生命體征平穩后跨中間骨橋懸吊修補上矢狀竇，修補硬腦膜并關顱。術中輸血1800ml。術后出現彌散性血管內凝血，針對性治療后好轉。顱內情況穩定后行雙下肢骨折內固定術。出院后隨訪無神經功能損害。
2.討論
外傷性矢狀竇破裂術前診斷困難。對于冠狀縫分離骨折及跨矢狀縫（或近矢狀縫）骨折，需警惕矢狀竇損傷，尤其是硬膜外血腫位置相對較高（近矢狀縫）、病情進展迅速或腦疝出現迅速時，出現矢狀竇損傷可能性明顯增加。因為靜脈竇損傷導致硬膜外血腫進展迅速，且靜脈竇損傷導致的硬膜外血腫病死率高于動脈損傷，較一般的線性骨折更需要盡早手術。矢狀竇損傷，即使硬膜外血腫量少，也需要積極手術。矢狀竇破裂術中出血洶涌，病死率較高。
術中發現矢狀竇損傷后，如何快速有效控制致命性大出血并進行及時有效的靜脈竇修補、保持靜脈竇通暢，是挽救病人生命及減少神經功能損害的關鍵。對于破口較大上矢狀竇破裂的治療，常采用中間骨橋懸吊修補方案。
本文病例采用快速成形中間骨橋方法，僅需對側鉆孔后銑刀銑出所需長度骨縫即可，與常規正中骨橋相比，快速成形中間骨橋時皮瓣再次準備時間短，損傷較小，成形中間骨橋所需時間短，對于重癥休克病人更能減少出血量并縮短跨骨橋修補矢狀竇所需時間，從而增加病人存活幾率。有時，因冠狀縫或矢狀縫骨折后顱骨結構失穩，常規正中骨橋存在不穩頂可能，而此種方案形成的中間骨橋對顱骨破壞更少，穩定性更高。