最難挖的慢病管理“金礦”形勢正在發生變化

　　慢病人群龐大，但需求難聚焦。一批企業死在了掘金的路上。新的歷史時機到來，或許會有一批掘金者真正挖到金子。

　　“那絕對是一個金礦。”

　　當談到慢病管理，從數據來看，沒有人會懷疑這句話的真實性。

　　目前，有3億左右的中國人患有高血壓、糖尿病等非傳染性慢性病；城市和農村因慢性病死亡者占總死亡人數的比例分別高達85.3%和79.5%；慢病醫療的費用占全國醫療總費用的70%以上——而這些費用，往往花在慢性病轉急性期內的、一個人人生最后的18個月內。

　　“但至今沒有人知道如何成功地挖出金子。”

　　一位從事醫療領域二十余年、經營的業務涵蓋醫藥流通、醫院管理、醫保信息化等多個領域的人士，當提到慢病管理這一領域時，依舊這么感嘆。小心謹慎的他，在觀察、分析、比較和研究多年后，得出的只是“慢病管理輕易不能做”的結論。

　　同樣，經營連鎖藥店多年的楊帆（化名），在過去的十年內，一直想涉足慢病管理領域。在2014年到2018年間，他接待了多名興沖沖的互聯網科技公司負責人。他們的方案，異曲同工：給來藥店買降壓藥、降糖藥的慢病患者們，免費贈送血壓計和血糖測試儀，寄希望于患者每天上傳測試數據，獲取患者們大數據，然后再進行“下一步”。

　　后來，這些公司的“下一步”，大多銷聲匿跡。那些“不拿白不拿”的患者，往往拿走了器械，但不上傳數據。最終，這些企業錢燒完了，但賺錢的模式還沒有探索出來。

　　一位醫療領域的投資人一直在尋找慢病管理領域的成功案例，但至今，他依舊沒有找到“價值觀又正，又能賺到錢的”企業案例。唯一一個他覺得“對路子”的慢病大數據企業，其階段性成功的標志，就是在2019年初融了1億美元。

　　在過往人們的經驗中，慢病領域的掘金大戶，似乎只有藥企。2018年國內樣本醫院數據顯示，心腦血管類用藥金額為226億元，占10.0%；糖尿病用藥金額為134億，占5.9%。輝瑞的降血脂藥立普妥，多年穩居國內醫院用藥榜首。

　　有業內人士難免懷疑，慢病管理的“金礦”是一個憑空想象出來的寶藏。非傳染性慢病，涵蓋高血壓、糖尿病、慢阻肺等多個完全不同的疾病特征和人群，其中大多數人患有不只一種慢病。在一位投資人眼中，慢病人群雖龐大，但難以聚焦，現有的醫療機構以發展專科為主，往往只針對慢病的急性期，而發掘新的商業模式極其困難，除非醫療領域來一場“顛覆式創新”。

　　但“慢病領域無處下口”的境地，眼下正在出現變化。轉機源于去年底今年初，在北京、上海等11個城市開始實施、此后多地跟進的“4+7城市藥品帶量采購”。多個在公立醫院銷量良好的外資慢病原研藥未中標，被價格低廉、通過一致性評價的國產仿制藥取代。

　　在多位業內人士看來，這無疑是慢病領域的“蝴蝶的翅膀”。這意味著，國家醫保資金將省下數額巨大的慢病藥品的費用，會出臺政策，鼓勵慢病管理領域創新，從而直接引導醫療機構的行為轉變，加速醫療機構切入慢病管理領域；一些知名外資藥企，為自己在公立醫院銷量受創的慢病藥品另找渠道的同時，也會加速布局慢病管理。”

　　慢病管理的空白地帶

　　慢病知曉率和控制率低是中國慢病患者的特點。簡而言之，知曉率低，就是許多患者不知道自己已經得了慢病；控制率低，是那些即使知道自己得了慢病的患者，例如高血壓和糖尿病患者，也控制不好自己的血壓和血糖。在《創新者的處方》一書中，形象地提到：“糖尿病患者一年僅與醫生會面兩小時，剩余8758小時更需要自我管理。”因此，這些患者往往得了嚴重并發癥后直接進醫院治療，或者就直接死于慢病。

　　不管是在在邏輯上還是在現實中，對慢病患者的健康管理都及其重要且必要；但在現實中，最大的難題卻是如何落地，在慢病管理理念上，僅如何落地就存在巨大的分歧。

　　上海九悅醫療投資管理有限公司創始人、董事長郭躍，另一個身份是中國非公立醫療機構協會慢性病管理分會副會長兼秘書長。當年，身為亞洲慢性病醫療協會副會長的他，想在國內尋找慢性病領域的一個群眾性社團組織時，發現中國最權威的醫療類社團中華醫學會下屬的83個組織中分會中，有糖尿病學分會、心血管病學分會，但沒有一個慢病分會。最終，在2017年，在中國非公醫療協會下成立了慢性病管理分會。

　　在慢病管理領域，中國疾控中心（CDC）以疾病預防為主。“即便在慢病領域內部，我眼中的慢病管理和CDC的慢病管理區別很大。如果把慢病比作一個水庫的話，CDC是要在上游建一個大壩，醫院是在下游撈尸體的。在這兩者之間有一大片領域，應該還有許多探索的的空間。”郭躍用一個有趣的比喻，描述了慢病管理在現實中如何落地的理念之爭。

　　但在醫生群體中，他們認為的傳統慢病領域最重要的是“專業性治療”，按學科分類的專業醫生瞧不起疾控中心的工作，認為他們只不過去打打預防針和進行宣傳教育；也認為他們對慢病的防治手段有限，例如在某些地區進行的減鹽防控高血壓項目，是對所有的居民進行減鹽宣傳，并呼吁餐飲業等減少食鹽用量，雖然也有意義，但是實施時間漫長，效果難以衡量。“疾病的產生和多個因素相關，有的人生活習慣很健康，不抽煙喝酒，也不吃高鹽食物，但依舊會得高血壓和糖尿病。”一位醫生談起慢病的疾控型防治，略有不屑。

　　在現代醫療機構，醫生分布于各個專業科室，面對的是大多是出現并發癥的慢病病人。“在醫院的評價體系中，醫生引以為傲的還是做腫瘤切除手術做的多漂亮，搶救危重病人多成功等，沒有一個評價體系是關于管理慢病病人的。”一位醫療領域投資人說道。

　　醫療機構對慢病管理的束手無策，根源在于對人體的理解。“究竟是把人分為一個個獨立的器官，還是當作一個整體？”在《創新者的未來》一書中，作者將慢性病分為以腦血管病、慢性肺阻為一類的需要多專科視角的疾病；和以糖尿病、高血壓為主的只需單個醫生就能確診和治療的疾病。梅奧診所、克利夫蘭診所力求突破專科視角的局限，完成了“整合式診所”的轉型，即通過行之有效的機制將一個個專科醫生組合起來“聯合作業”，共同服務于作為“整體的人”。

　　“美國部分醫療機構的轉型，或許可為中國醫療機構實施慢病管理，提供一個思路。”一位醫療領域投資人說道。

　　高成本低收益的掘金之路

　　和慢病相對的急性病診療，已有成熟的商業模式——幾乎現代醫療機構的所有設置，皆基于疾病診療。

　　慢病管理的空白領域，卻不比“建大壩”和“撈尸體”這兩種極端方式更容易。慢病人群雖然人數眾多，但這塊“金礦”，卻以糖尿病、心血管疾病等不同的病種分散于不同的山頭。而且肉眼不可見，需要企業制造不同的“探測儀”去發現，即便成功制造出探測儀，發現了金礦所在地之后，還要想辦法把金礦挖出來。上述那位縱橫多個領域的醫療界人士覺得最大的難題是，“慢病領域的（對有支付能力患者的）技術性探測，沒辦法僅用AI等‘輕資產’的方式完成，必須要下沉到醫療機構或藥店等場景，成本非常高且效果難以預計。”

　　這個難題即使在慢病管理領域比較先進的國家，依舊沒有一條完美且成熟的可復制之路。

　　以美國公司Livongo為例，這家7月26日剛在美國納斯達克上市的專業糖尿病管理企業，雖然市值已超過30億美元，但在每年營收不斷增長的同時，虧損也日益擴大。這家公司為了獲客，不僅為用戶贈送血糖儀，而且無限量提供血糖監測試紙，為了鼓勵用戶持續測量血糖、進行健康管理，還設計了可換取購物卡的點數系統。更大的成本在于人工成本，不斷增長的19.2萬（截至2019年第一季度）客戶需要大量的人工服務。這種模式類似于伊齊基爾·伊曼紐爾在《未來的處方》中提到一個有效的慢病管理的案例：“沒有什么高科技， 也不復雜，只靠很多很多的人際互動保證每個高成本、 高風險患者始終獲得基本的醫療。”

　　但一個用戶每月65美元的費用，現階段難以覆蓋公司的支出。這家公司的對未來的期待在于，商業保險機構如果能夠看到糖尿病管理對醫療費用支出的節省，將會大范圍增加用戶規模。

　　在慢病領域，醫藥耗材公司的發展越來越缺乏想象力，急需完成“下沉式”轉型。

　　以2002年成立，2012年于創業板上市的三諾生物傳感股份有限公司（300298.SZ，以下簡稱“三諾生物”）為例，這家公司主營血糖監測系統的術研發、生產以及銷售，被稱為“中國血糖儀第一股”。從2017年開始，也開始在藥店，基層社區醫療機構推廣“三諾分鐘診所”，主打抽40微升的血，費時5分鐘，就可以檢測血糖、膽固醇等8項檢測，完成體檢結果，但此后如何完成患者的健康管理，如何完成產品閉環，卻沒有詳細的說明，也沒有后續進展。“沒有真正下沉到醫療領域之前，這些公司都不知道醫療有多難。”一位業內人士提及三諾的分鐘診所時感嘆。

　　見多了這類公司的藥店的負責人楊帆點出：這類公司的邏輯是，想要用藥店場景，精準找到慢病患者，或收集慢病的大數據，或者對這些患者進行長期健康管理，時至今日，卻沒有一家公司能做到。

　　“生意就是生意，是要賺錢的，長期送耗材或者送檢測，只能培養出一些“不要白不要”的患者，并沒有找到愿意為你的服務付費的人，這不是做生意。”他說。c端獲客的成本高企，一些企業逐漸開始找新的場景和方式獲客，開始和醫院、藥房等談新的合作。

　　一種新的賣藥方式？

　　有一家在年初融資一億美元的大數據慢病管理企業找到楊帆，想要進行慢病管理上的合作，即讓楊帆的藥房進駐他的平臺，在這家企業的平臺上，把藥賣給平臺上的慢病患者。

　　在簽訂合約后，楊帆就后悔了。“他們掌握了我銷售藥品的信息，很可能會繞過我，自己直接賣。”做了多年醫藥銷售代表，和各大藥廠合作多年的楊帆，對此深感不安。這也從另一個側面證明，這些數據企業想從藥房和醫院平臺獲客的難度。

　　一直關注慢病領域多年，但覺得進軍慢病領域時機未到的楊帆，在去年中國實行藥品4+7城市集中采購時，忽然覺得“時機到了。”中國實行的藥品4+7采購，主要是集中在公立醫院的慢病藥物領域，通過一致性評價的價格低廉的國內仿制藥中標，代替原來在公立醫院銷售量巨大的外資藥。在過去幾十年銷售良好的慢病外資藥，因此退出醫院。但有一大批習慣了購買外資藥的患者，拒絕使用仿制藥，卻急需醫院之外的渠道購買之前習慣服用的外資藥。這些有購買意圖的患者，是企業急需尋覓的群體。

　　一些藥店經營者口中的“大廠”開始找到楊帆，談慢病藥品進駐楊帆藥店的事宜。此后，藥店將成為外資慢病藥品的重要銷售渠道。如何精準地找到更多急需外資藥的慢病患者？楊帆剛好結識一個想要進軍大健康領域的某省國企，他迅速和這家國企的相關負責人談了自己的想法，分析慢病藥品即將在藥店渠道“爆發”，說服國企和他合作成立一家合資公司，從醫療機構那里獲取大數據，把那些外企藥品賣給尋覓外資藥的病人們。“賣藥還是更直接的賺錢的方式，但平臺一定要做最好的藥，獲取有購買力的患者。”

　　從醫療端切入

　　慢病管理領域里，最大的挑戰來自醫療供給端。沒有醫療管理運營經驗的企業，一旦下沉自建醫療機構，極易溺水；在專科領域發展強勁的大城市的三甲醫院，自我革命的必要和動力都不足。“不聚焦”的慢病管理，如何在醫療供給端精準落地、成為可復制的商業模式？

　　在多方探索中，基層醫療機構成為有意進軍“慢病管理”的最優選擇。

　　在全力推進醫共體建設的浙江省，德清縣人民醫院院長徐翔覺得對于縣級公立醫院來說，慢病管理現在成為一個極其重要的內容：“以前，慢病是一個病種，以醫療為主，健康管理為輔。進入醫共體時代，慢病管理非常重要，也是改變集團醫保消耗的重要內容。”

　　一位醫院管理集團的人士，回憶多年來托管基層醫院的經驗：他曾經托管過一家縣級醫療機構，十年前營收是2000萬，十年后依然是2000萬。面對“為何十年內營收無增長”的質疑，他回應：“這地方山清水秀，人們很少生病，十年來人口也沒有增長，醫療業務收入怎么會增長？”這個問題讓他意識到，如果以“治病”為主的醫療增長模式陷入瓶頸，那么，轉向居民的健康管理，也是醫療的重要任務。

　　同樣，郭躍認為，慢病管理現在反倒是基層醫院的一個巨大機會。“一個二級醫院做不了肝癌手術，沒有能力做心臟搭橋手術，如果有能力把周圍的20萬人搞得健康一點，做一些‘維修’的工作，不是挺好的一件事嗎？”

　　在過去四年，九悅醫療在長三角地區收購并管理了多家綜合醫院，以“1+x”模式為核心，“1”是常見病、多發病和慢病，X是特色專科。盡可能滿足區域內的核心客戶——她今年來做白內障，明年可能又會因骨質疏松就診，很可能她也患有高血壓和糖尿病，這種病人容易成為醫院“粘度”極高的病人。對于篩查出腫瘤的病人，醫院會將這類病人快速轉診至專業對口的三甲醫院，三甲醫院也需要這類病人提升自己的專業——實際上，這打造了一個分級診療的生態閉環 。但不同地區的醫保政策、醫院優勢專科、醫療人才構成卻不盡相同，使“樣本式可復制性”難度增大。即便如此，這種探索不失為慢病管理的一種有益嘗試。