未能納入醫保目錄Paxlovid真的萬能嗎？

　　1月8日，為期四天的2022年國家醫保藥品目錄談判正式結束。

　　“今年，共有阿茲夫定片、奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（即“Paxlovid”）、清肺排毒顆粒3種新冠治療藥品通過企業自主申報、形式審查、專家評審等程序，參與談判。其中，阿茲夫定片、清肺排毒顆粒談判成功，Paxlovid因生產企業輝瑞投資有限公司報價高未能成功。”8日，國家醫療保障局醫藥管理司負責人介紹。

　　據財新1月9日報道，從權威渠道獲悉，輝瑞公司在此次醫保談判中基本未降價，并非網傳報道的600多元。有渠道人士稱，輝瑞報價實際要比600元高很多，1890元這個價格基本上沒降，至于具體專家測算的醫保底價屬于保密，無法對外披露。

　　與此同時，在國內，Paxlovid仍面臨著“一藥難求”的局面。

Paxlovid未被納入醫保目錄

　　醫保談判的具體規則是，藥企在兩輪報價后超過醫保底價115%的將出局，落入范圍內將繼續磋商談判，落入底價以內則談判成功。

　　“雖然Paxlovid未能通過談判納入醫保目錄，但《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中的所有治療性藥物，包括Paxlovid、阿茲夫定片、莫諾拉韋膠囊、散寒化濕顆粒等，醫保都將臨時性支付到2023年3月31日。”前述國家醫保局醫藥管理司負責人表示。

　　據介紹，在此期間，新冠病毒感染的參保患者使用這些藥品均可享受醫保報銷政策。此外，阿茲夫定片、清肺排毒顆粒經過本次談判納入國家醫保藥品目錄后，國家醫保藥品目錄內治療發熱、咳嗽等新冠癥狀的藥品已達600余種。同時，為滿足各地新冠病毒感染患者治療的需要，近期各地醫保部門結合當地醫保基金運行情況，又將一批新冠對癥治療藥物臨時納入本地區醫保支付范圍。

　　Paxlovid是一種組合包裝藥品，由奈瑪特韋和利托那韋組成。前者是一種口服的主蛋白酶抑制劑，也是該藥起作用的核心成分，但其易被肝藥酶代謝。與低劑量利托那韋共同給藥，有助于減緩奈瑪特韋的代謝或分解，讓其在較高濃度下在體內保持更長時間活性。

　　按照輝瑞年初計劃，Paxlovid在2022年的產能可以達到1.2億個療程。據輝瑞官網12月13日披露，目前Paxlovid已獲準在全球70多個國家有條件或緊急使用。在美國，該藥品上市后主要由政府采購，并免費提供給有處方的病人。

　　據路透社12月13日報道，美國政府已采購2000萬個療程的Paxlovid，總計花費106億美元，平均每盒約530美元。超過900萬個療程的藥物被分發至各個藥房，美國已經使用了600萬個療程，還將花費20億美元追加采購370萬療程。不過，據美國公共電視臺2022年12月18日報道，美國計劃在幾個月內停止免費提供Paxlovid。

　　2022年12月1日，香港大學醫學院發表在《柳葉刀·傳染病》上的一項研究中，分析了2022年2月26日至4月26日期間確診新冠、最初不需補充氧氣的住院患者回顧性隊列數據。3700余名接受口服抗病毒藥物治療的患者入組，包括早期接受莫諾拉韋治療的1856名患者和早期接受Paxlovid治療的890名患者。

　　研究結果發現，服用Paxlovid后，全因死亡風險降低了66%，全因死亡或住院風險降低了89%。服用莫諾拉韋后，全因死亡率降低了52%。莫諾拉韋是默沙東生產的抗新冠病毒口服藥物，通過在病毒核糖核酸復制過程中引入復制錯誤實現對抗病毒。

　　1月6日晚間，國家醫保局印發《新冠治療藥品價格形成指引 （試行）》的通知，對國家藥監局批準上市（含附條件上市）新冠治療藥品的“申報資料”“價格構成的特別說明”等問題做了說明。“對防治新型冠狀病毒感染所需的新上市抗病毒治療藥品，采取全周期多層次措施引導企業公開透明合理定價。”前述國家醫保局醫藥管理司負責人8日表示。

　　事實上，此次國家醫保談判啟動之前，Paxlovid已被北京、上海等地納入臨時醫保。有北京社區衛生服務中心稱，Paxlovid定價為1890元/盒，醫保報銷后自費不到200元。上海基層社區醫院對該藥的報銷比例達到90%，個人自付189元。

　　此外，河南真實生物的阿茲夫定此次通過談判納入醫保藥品目錄。據了解，阿茲夫定治療新冠的適應證在去年7月才獲批，本次國談只涉及治療艾滋病的適應證。去年8月9日，該藥被納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》，參保患者使用該藥時醫保基金可按規定予以支付。在獲批新冠肺炎治療前，阿茲夫定被用于治療HIV患者。

　　據第一財經1月4日報道，上海于1月3日開始，在115家二級、三級醫院和113家社區衛生服務中心（社區醫院）投入使用阿茲夫定片。患者可就近在社區醫院經醫生問診、評估后開具相應處方，醫保掛網價格為270元/瓶。

“一藥難求”的Paxlovid

　　據多家媒體報道，近期北京、上海多家社區醫院已分發Paxlovid。

　　“每天咨詢這款藥的人很多，但真正符合用藥條件的人很少。”1月6日~7日，《中國新聞周刊》致電北京、上海多家社區醫院，大部分多名工作人員表示，目前能開到Paxlovid這款藥，但需要滿足患者年齡超過65歲、本人到院、患者抗原或核酸陽性、通過專業醫生評估等多項限制條件。

　　“大部分咨詢用藥的人都不在可開藥的條件范圍內。”北京西城區一家社區醫院的門診醫生告訴《中國新聞周刊》，這款藥屬于國家管控藥品，必須要有絕對的適用標準，需要先給老人測核酸或抗原、測血常規，有基礎病的老人先在其他醫院拍CT，做完這些之后才能向醫生申請開Paxlovid。

　　“需要滿足‘是該社區居民、和醫院簽約、65歲以上、感染后有肺炎癥狀’這四項條件，才有可能用上Paxlovid，現在基本上每天能開出去十幾盒藥。”上海黃浦區一家社區醫院的醫生向《中國新聞周刊》表示，她所在的社區老人很多，只供應已和本醫院簽約的老年人用藥，藥都不夠。

　　華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院感染科副主任醫師郭威分析說，現有的限制措施一方面是為了嚴格把關用藥，另一方面還是因為藥物供應量相對不足。

　　“因為Paxlovid很少，目前只有住院的新冠病人能申請用藥，而且需要通過專科會診，只有幾個大主任有開藥權限。”武漢一名三甲醫院藥師告訴《中國新聞周刊》，到醫院看病需要用藥的患者很多都過了5天的窗口期。

　　用藥困難在國外也同樣存在。1月3日，《自然》發布的新聞文章顯示，根據英國健康分析公司Airfinity的一份報告，在英國，醫生只為約0.5%的新冠病例開了Paxlovid，在美國，醫生開了約13%的處方。也有醫生報告說，由于Paxlovid存在的藥物沖突，醫生評估和判斷的不同，醫生開處方的謹慎等原因，人們在幫助家人獲得Paxlovid方面存在嚴重困難。

　　Paxlovid的生產周期并不短，難點主要在生產奈瑪特韋上。輝瑞2022年5月發布的“Paxlovid工廠制造情況說明書”中提到，“生產奈瑪特韋的步驟數長達9個月，我們一直在快速優化這一點，平均已經達到7個月左右”。

　　德國華裔病毒學家、埃森大學醫學院病毒研究所教授陸蒙吉告訴《中國新聞周刊》，輝瑞公司的產能是一定的，對于突然增加的用藥需求，他們也沒有更多準備。

印度仿制藥靠譜嗎？

　　隨著全國多地的大規模感染，抗病毒藥物短缺，許多人轉而尋求來自印度的仿制版Paxlovid。其中，“綠盒”（Primovir）和“藍白盒”（Paxista）兩種Paxlovid仿制藥熱度最高。

　　據第一財經報道，去年3月，日內瓦藥品ZL池組織官網發布消息稱，輝瑞已與全球35家公司簽署協議，授權其仿制Paxlovid原料藥或成品藥。其中有19家是印度公司，包括印度熙德隆（hetero）制藥，Paxista即是該公司的產品。此外，中國的華海藥業、普洛藥業、復星醫藥等5家藥企也名列其中。

　　2022年8月，華海藥業曾與輝瑞簽訂《生產與供應主協議》，華海藥業將在5年協議期內為輝瑞公司在中國大陸市場銷售的新冠病毒治療藥物Paxlovid提供制劑委托生產服務。

　　據澎湃新聞1月9日報道，華海藥業回應稱，目前公司正配合輝瑞加速推進Paxlovid本地化生產項目的各項工作，以保障Paxlovid在中國市場的充足供應，持續滿足中國患者的新冠治療需求。

　　去年11月29日召開的2022年第三季度業績說明會上，華海藥業表示，獲授使用相關ZL和專有技術生產“奈瑪特韋”的仿制藥、許可產品“奈瑪特韋/利托那韋組合”事項均進展順利，原料藥及制劑產品均已提交WHO審評。同時，相關原料藥產品亦已供多個客戶用于其制劑產品的注冊申報。

　　《中國新聞周刊》注意到，不同代購銷售的Paxlovid仿制藥價格不一。其中，一名代購表示，“綠盒”的版本加郵費共計1230元，可從印度直郵；“藍白盒”有輝瑞總部的正規授權，一盒4000元，有現貨。另一名代購則表示，輝瑞原版藥Paxlovid也能買到，1.25萬元一盒。“綠盒”版本是購買人數最多的版本，價格2500元一盒。

　　在印度仿制藥遭瘋搶背后，大量造假被曝光。1月5日，華大集團CEO尹燁在社交平臺表示，有朋友購買新冠仿制藥，希望公司幫忙檢測。經由公司質譜平臺檢測，截至1月5日20時，累計收到樣本156份，已完成檢測并發送結果通知150份。已完成檢測的樣本中，僅8份可檢出Nirmatrelvir（奈瑪特韋）。

　　“即便檢出了奈瑪特韋，也不意味著這些有效成分的含量是準確的。”在前述武漢三甲醫院藥師看來，主要應通過生物等效性試驗，確認仿制藥藥物成分的溶出曲線和原研藥是否一致，如果達到85%左右的相似度，一般就認為這款仿制藥是合格的。

　　遭“瘋搶”的Paxlovid印度仿制藥，藥效如何？香港大學生物醫學學院教授、病毒學專家金冬雁表示，正規的Paxlovid印度仿制藥藥效和原研藥的藥效相當，但現在市面上也充斥了很多假藥。國家應該嚴厲打擊假藥，同時對真的仿制藥應網開一面。

“黃金72小時”

　　“在我手里沒有抗病毒藥物時，我讓老年人啟動激素治療就相當于啟動了雙刃劍——我告訴你激素永遠是雙刃劍。但如果今天我手里有抗病毒藥物的話，這個雙刃劍就變成單刃劍了。只斬病毒不斬自己。所以抗病毒治療，再加激素治療，72小時內大多數病人都會緩解。”華山醫院感染科主任張文宏日前在對社區醫生的一次培訓會中談道。

　　“很多人容易錯過72小時的黃金用藥時間。”金冬雁對《中國新聞周刊》表示，根據上海近期疫情的用藥數據看，基本上用抗病毒口服藥的時間都比較晚，效果實際上不太理想。

　　“發病后，越早用藥越好。”在郭威看來，早用藥有助于減少一批患者發展為重癥，降低他們的住院率。多名三甲醫院醫生告訴《中國新聞周刊》，現在到醫院需要住院的新冠病人大多數的發病期已超過5天的用藥窗口期。

　　在前述武漢三甲醫院藥師看來，一方面，在實際臨床中遇到的病人情況差異較大，有的患者發病一周已經轉陰，本身體內活躍的病毒就不多，這時用藥到底是藥的效果還是自身免疫力作用需要打個問號。另一方面，醫生自身也不清楚，發病5天后給病人用會有多大程度的藥效。“美國的治療順序是：發病后先用Paxlovid，如果沒效，病人仍發展到重癥或住院，依然有巴瑞替尼、托珠單抗等治療重癥患者的藥品可選；國內的治療順序完全不同，Paxlovid變成最終的保命藥。”他說。

　　部分有用藥需求的人，并沒有在有限的時間內及時用上抗病毒藥物。“應該盡量提高抗病毒藥物的可及性，同時建立公平、透明的分發藥物制度。此外，加快仿制藥談判，談下來應該加大馬力生產出來。”金冬雁表示。

　　“總體來講，當病人處于發病前五天，有專業醫療建議的前提下，Paxlovid仍然能挽救不少人的生命，也能大大降低住院率。”在金冬雁看來，內地的給藥限制條件應適當再放寬一些，比如將年齡門檻調至60歲，60歲以下有基礎病的陽性感染者也應該被納入給藥范圍。“這可能是減少重癥、減少死亡的關鍵。”金冬雁強調。

　　郭威提醒，使用Paxlovid時，要注意很多合并用藥的相互作用。其中包含的利托那韋是一種對其他藥物濃度、藥效有影響的藥品，不能隨便用藥，一定要在有經驗的醫師的指導下使用。

　　“不是說有Paxlovid就萬事大吉。這款藥是否能發揮最大效果，取決于是否存在合理的醫療指導。”陸蒙吉說，很多人不具備足夠的醫學知識，也不具備用藥評估能力。藥物本身數量有限，目前在用藥方面又缺乏專業的醫療指導，導致這款藥不一定都能及時、有效地用到有需要的人身上，藥效也會大打折扣。