牙源性角化囊腫常用的手術治療方法為刮除術或袋形術后二期刮除術，病變破壞范圍大或多次復發的病變偶爾應用頜骨切除術。囊腫刮除引起下頜骨病理性骨折是一種較嚴重的并發癥，文獻中少有報道。本文報告2例牙源性角化囊腫刮除術引起的下頜骨病理性骨折病例。
病例報告
病例1，男，37歲，以下頜骨囊腫收入院。曲面體層片顯示左側下頜第二、三磨牙區骨密度減低影像，邊界清晰，下頜下緣變薄（圖1A）。全麻下經口外進路行囊腫剜除術，去除變薄的頰側皮質骨板，刮除囊腫。拔除第二、三磨牙后發現第二磨牙遠中區下頜骨骨折。嚴密縫合拔牙創，避開下牙槽神經，采用不銹鋼絲固定骨斷端。口內雙側前磨牙區留置不銹鋼絲，術后第1天行頜間結扎。術后病理診斷：牙源性角化囊腫。術后4周拆除頜間結扎鋼絲，頦兜下頜制動，咬合關系恢復較好（圖1B）。術后每半年復診1次，1年時術區明顯新骨形成骨折完全愈合（圖1C）。
病例2，男，70歲，因下頜磨牙區反復腫脹3月就診。臨床檢查發現雙側下頜后份腫脹，捫及乒乓球感，左側有觸壓痛。張口輕度受限，雙側下頜第三磨牙未萌出，磨牙區頰側膨隆。右下頜第二磨牙Ｉ度松動，左下頜第二磨牙ＩＩ度松動，遠中舌側牙周有膿性分泌物溢出。曲面體層片顯示雙側下頜磨牙及升支區骨密度減低影，第三磨牙倒置阻生，位于囊內，右側下頜下緣變薄，左側下頜下緣部分連續性中斷（圖2A）。全麻下行囊腫剜除術，拔除囊內阻生牙及病變累及的磨牙。術后病理診斷：牙源性角化囊腫。術后第4天發現咬合紊亂，張口輕度受限，下頜中線左移約3～4mm，左下頜磨牙區可捫及骨斷端活動。X線檢查發現左下頜骨骨折（圖2B）。術后第7天再次在全麻下行左下頜骨骨折復位、鈦板固定。1周后出院。采用頦兜下頜制動，進半流質飲食。術后1月患者可進軟食。
討論
牙源性角化囊腫視其大小、位置和鄰近重要解剖結構的關系，如牙齒、上頜竇、鼻腔和下頜管，以及骨邊緣的連續性可以選擇袋形手術或囊腫剜除術。如果可以在不損害鄰近結構的條件下進行手術，剜除術是首選治療方式。袋形術則是一種較保守的治療方法，通常需二期手術剜除病變，它在治療大型或破壞廣泛的牙源性角化囊腫時可減少對鄰近組織的破壞，降低復發率。明確囊腫與周圍重要解剖結構的關系對制定手術方案或選擇手術方法非常重要。曲面體層片可顯示下頜管向下移位及連續性中斷，但下頜管的頰舌位置只有在軸位或冠狀位CT掃描時可以分辨。
牙科CT檢查在顯示皮質骨受累和下頜管輪廓方面優于常規CT。Bonder等對23例袋形術后的頜骨牙源性囊腫患者行CT掃描與多平面重建，發現3～4個月皮質板和下頜管改建為65%，提出囊腫袋形術后3個月可以進行囊腫剜除術。趙熠等研究發現，袋形術后3個月曲面體層片上囊腫區骨密度較術前增加46%，囊腫容積下降55%，表明囊腫縮小、受累部位有顯著的新骨再生。
CT檢查可避免影像重疊，對明確病變范圍、皮質板是否穿通，尤其是有否軟組織受累方面優于常規X線片。下頜骨囊腫剜除后的病理性骨折很少見，下頜角區的病變較易引起病理性骨折。
曾有學者報道平均直徑31.5mm的下頜角區濾泡囊腫3.1%發生病理性骨折。骨折與囊腫的直徑、受累牙的位置、術中去骨或術中器械使用不當有關。當術前發生囊腫已造成明顯的骨膨隆，頰舌側骨板及下頜下緣變薄或部分消失，術前應考慮先行袋形術或在囊腫刮除術中應用重建板預防術后病理性骨折。
本文病例1囊腫已造成頰舌側皮質板變薄，去除部分頰側骨板、刮除病變后患區骨強度明顯減弱，此種情況下拔除病變相關的牙較易引起病理性骨折。對病變區已萌出無明顯松動的牙，可手術前完成根管治療予以保留，有利于恢復咀嚼功能。術中拔牙宜采用微創方式，減少骨損傷。病例2病變范圍大，骨破壞明顯，囊腫刮除引起病性骨折的危險性較高，這種病例適用于采用二期手術治療，即袋形手術后3～6個月行囊腫剜除術可避免上述并發癥。
下頜囊腫相關的病理性骨折與下頜骨放射性骨壞死或骨髓炎導致的病理性骨折不同，后者常常有長期不愈的皮膚或黏膜痿道，骨活力缺乏或降低，軟組織瘢痕形成，血供降低，愈合能力差。牙源性囊腫有關的下頜骨病理性骨折，徹底清除病變后沒有明顯移位的骨折可用小型鈦板固定。病變區骨板薄鈦釘不易獲得良好固位者可用不銹鋼絲固定，術后頜間彈性牽引。對有明顯移位的骨折復位后宜采用較長的接骨板固定，必要時可行自體骨移植促進骨愈合。