疑似小腸出血？試用膠囊內鏡來診斷

　　有時候，即便我們已經診斷出了消化道出血，但辨別出血部位對消化科醫生來說又是一個挑戰。一個疾病被診斷為原因不明的消化道出血（OGIB）需要滿足以下條件：胃鏡檢查與腸鏡檢查都沒有發現出血點但出血仍在持續，或缺鐵性貧血仍在繼續。OGIB占消化道出血的 5%~10%。在40~75％的OGIB案例中，膠囊內鏡（CE）、器械輔助式小腸鏡（DAE）和橫斷面放射技術如多層CT掃描等都可以幫助我們有效識別小腸出血的部位。因此，根據美國胃腸病學會（ACG）和美國胃腸內鏡學會（ASGE）的指南，如果經過上、下消化道的內鏡檢查后仍未發現病變，我們將其診斷為“疑似小腸出血”，而不再是“不明原因的消化道出血”了。

　　但“OGIB”這個名詞被保留至今，用于命名經過小腸檢查后仍未發現病變的案例。本文將基于對當前文獻和大量臨床經驗的回顧與總結，提供診斷疑似小腸出血的患者的臨床指導。

　　小腸出血的表現

　　小腸出血（SB）的定義是在Vater壺腹和回盲瓣之間的消化道的出血。懷疑患者消化道出血，但通過胃鏡與結腸鏡檢查之后仍未發現病變后，我們應該考慮小腸出血。小腸出血的鑒別診斷非常廣泛，包括血管擴張、非甾體抗炎藥（NSAID）引起的潰瘍和糜爛、炎癥性疾病和一些如淋巴瘤、胃腸道間質瘤等。小腸出血分為明顯的或隱匿性的出血。大多數患者表現為慢性、間歇性的小腸出血。隱匿性小腸出血患者通常沒有明確的出血部位但存在原因不明的缺鐵性貧血，糞便潛血試驗可為陰性或陽性。根據出血的部位不同，患者可表現為便血或黑便。

　　在進行小腸鏡檢查之前，應不應再次做內鏡檢查

　　沒有證據明確表明應對疑似小腸出血的患者重復進行普通內鏡檢查還是進一步進行小腸鏡檢查。所以，為了成本效益，仔細篩出哪些患者應當、哪些患者不應當做小腸鏡檢查非常重要。對于貧血的患者，應當首先排除其他可能診斷，比如，若患者只表現出缺鐵性貧血，應當排除乳糜瀉與其他血液、婦科病。

　　如果患者已經完成了胃鏡、結腸鏡的檢查，且排除了其它的可疑診斷，再次對其進行內窺鏡檢查就不太符合成本效益了。在這種情況下，我們可以直接進行膠囊內鏡檢查，仔細觀察整個視頻里有沒有任何小腸病變或之前被遺漏的在胃、結腸部位的病變。

　　怎樣提高膠囊內鏡的準確性

　　目前可選擇的膠囊內鏡（CE）有兩種主要類型，兩者有著類似的診斷質量和成功率：一種是將圖像傳輸到接收器的無線膠囊，另一種是將圖像存儲在設備本身的膠囊。

　　腸道準備不良或在膠囊內鏡到達盲腸之前就撤回內鏡都會導致膠囊內鏡檢查效果下降。不完整的膠囊內鏡檢查大概占比20%~30%。麻醉劑的使用、小腸手術、胃排空延遲和患者活動的減少都可能導致膠囊內鏡檢查的不完全。我們鼓勵住院患者多多走動，因為活動可以改善小腸運動情況并提高CE的成功率。對于胃排空延遲或CE檢查不完整的患者，我們可以把CE直接置入體內。在CE檢查前應盡量避免胃和小腸組織活檢，以避免混淆活檢部位的出血和消化道本身的出血。

　　CE的診斷率在59.4％到66.9％之間。出血后第一時間進行CE檢查或在患者入院24-72小時以內早期植入膠囊鏡能提高診斷成功率。其他能提高診斷成功率的因素有：明顯的出血史，抗凝血劑的使用，住院，男性，偏大的年齡等。

　　不良的腸道清潔準備也會導致不完整的檢查。小腸清潔準備的標準仍然存在諸多爭議。多種文獻中描述的腸道清潔準備的方法有：隔夜禁食、流質飲食，使用瀉藥、消泡劑和促動力劑等。

　　怎樣減少膠囊內鏡的不良反應

　　CE最嚴重的不良反應是膠囊滯留，其定義為膠囊存在于胃腸道內至少2周或需要提供干預措施以促進膠囊的排出。膠囊滯留占疑似SB案例的1.4％，但克羅恩病患者進行CE檢查后發生膠囊滯留的可能性高達2.6%至3% 。

　　膠囊滯留的危險因素有：狹窄、隔膜、腫瘤、憩室、疝氣和胃腸道梗阻史。值得注意的是，大多數患者發生膠囊內鏡滯留時無任何臨床癥狀。

　　對于部分患者來說，膠囊滯留反而帶來一種附加收益——幫助我們及時發現需要手術治療的潛在的狹窄或梗阻。在高危患者身上操作CE前應確保患者理解膠囊滯留的風險與潛在小腸梗阻的風險，并可先用一個探路膠囊來預測是否會發生膠囊滯留，或通過橫斷面成像判斷小腸通暢性。探路膠囊和橫斷面成像技術可以通過互補而更好的預測膠囊滯留的可能性。

　　膠囊內鏡的禁忌證

　　CE的相對禁忌證包括吞咽障礙和懷孕。吞咽障礙的患者可能會不慎吸入膠囊內鏡，因此，我們通過直接放置膠囊的方式來進行CE檢查。

　　CE的禁忌證是植入心臟裝置。但自2001年以來，沒有任何關于植入型臟裝置因為CE檢查而失靈的報道，只有少部分CE圖像受到植入型心臟裝置干擾的案例。值得注意的是，因為CapsoCam膠囊內鏡把圖像存在自身內，其圖像并不會受到植入型心臟裝置的干擾，且CapsoCam膠囊不會對植入型心臟裝置造成不良影響，所以植入型心臟裝置并不是CapsoCam膠囊內鏡的禁忌證。