【入院病史】
患者男性，55歲，主因“陣發性胸痛6個月，再發加重3個小時”入院。患者2015年2月無明顯誘因出現胸痛，部位位于心前區，性質為悶痛，伴有氣短、胸悶等不適，持續3分鐘后緩解，未曾系統治療。2015年8月患者再次出現胸痛，性質及伴隨癥狀較前相似，持續20分鐘左右，行心電圖提示：竇性心律、ST-T改變。急診以“急性冠脈綜合征”收入院，行冠脈造影血管最重狹窄約50%。2：00無明顯誘因出現胸悶、大汗，伴呼吸困難，休息后可緩解，但之后加重，于家中自行口服速效救心丸，癥狀無明顯改善。起病以來患者無發熱，無頭暈，無惡心嘔吐，無胸痛，無低血壓及休克。查心肌酶未見明顯異常，為進一步診治收入我院。患者入院精神狀態良好，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重無明顯變化，大便正常，排尿正常。
既往史：高血壓病史，最高血壓為170/80mmHg。曾因“左腿外傷”行手術治療（具體不詳）。有青霉素過敏史。否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病病史，否認外傷史，否認輸血史，預防接種史不詳。
個人史：吸煙史20支/天× 40年，飲酒史150ml白酒/天× 40年。適齡結婚，育有1子1女，愛人以及子女體健。
家族史：父母健在，家族中無傳染病及遺傳病史。
診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定型心絞痛；②高血壓病Ⅱ級（極高危）
入院檢查：
入院心電圖：大致正常心電圖（圖20-1）。
心臟超聲：室間隔增厚；左室舒張功能輕度減低；主動脈瓣輕至中度反流、三尖瓣輕度反流。
實驗室檢查：無明顯異常。
圖20-1 入院心電圖
【診治經過】
患者胸痛癥狀典型，心電圖有缺血改變，但已行冠脈造影檢查示血管狹窄最重50%，患者需要排除其他臟器的疾病，同時考慮患者胸痛有冠脈痙攣的可能所致，給予抗血小板、穩定斑塊、降壓、抗痙攣等治療。
入院用藥：
阿司匹林腸溶片0.1g每天1次，硫酸氫氯吡格雷75mg每天1次，富馬酸比索洛爾2.5mg每天1次，瑞舒伐他汀鈣10mg每晚1次，單硝酸異山梨酯緩釋片40mg每天1次，鹽酸地爾硫30mg每日3次。
完善各項檢查：24小時心電圖：竇性心律、房性期前收縮、室性期前收縮。全消化道鋇餐示：①滑動性食管裂孔疝合并反流性食管炎；②胃炎。胃鏡示：非萎縮性胃炎。C13試驗：陽性。
治療方案調整：
考慮患者胸痛不適癥狀與胃炎有關，加用保護胃黏膜用藥，并進行HP根治治療。治療用藥：阿司匹林腸溶片0.1g每天1次，硫酸氫氯吡格雷片75mg每天1次，富馬酸比索洛爾2.5mg每天1次，瑞舒伐他汀鈣10mg每晚1次，單硝酸異山梨酯緩釋片40mg每天1次，鹽酸地爾硫30mg每天3次，雷貝拉唑腸溶片10mg每天2次，阿莫西林克拉維酸鉀分散片228.5mg每天2次，克拉霉素緩釋片0.5g每天2次，膠體果膠鉍膠囊0.3g每天3次。
病情變化：
患者10：50訴胸痛憋氣，伴大汗。行床旁心電圖示：Ⅱ、Ⅲ導聯ST段壓低0.4mv，測血壓157/88mmHg，給予多功能重癥監護儀監護，吸氧、阿司匹林300mg嚼服，嗎啡2mg靜推，患者胸痛癥狀在1～2分鐘緩解。急查心肌損傷三項結果均在正常范圍內，給予鹽酸替羅非班、硝酸異山梨酯持續泵入，心電圖示正常心電圖。血壓123/82mmHg，心率70次/分。
12：50患者再次訴心前區疼痛、憋悶，伴大汗。行床旁心電圖較前無明顯變化，測血壓185/98mmHg，給予嗎啡2mg靜脈推注，給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，2分鐘后患者癥狀緩解，13：05測血壓177/97mmHg，給予鹽酸地爾硫30mg口服。13：10測血壓127/85mmHg，患者未訴不適。
心電圖：
Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，V2～V6 ST段壓低（圖20-2）。
圖20-2 患者病情變化
【診斷思路】
患者抗心肌缺血、改善冠脈痙攣的藥物持續使用，仍有胸痛發作，心電圖有改變，有消化道基礎疾病，詳細詢問患者訴胸痛癥狀與進食冷、硬食物有關，考慮存在食管痙攣的可能。并不排除食管痙攣伴冠脈痙攣的可能性。
食管痙攣易與心絞痛混淆，有時硝酸甘油可緩解，但臨床上缺少有效的診斷手段。食管的位置與心臟相鄰，其疼痛及放射部位與心絞痛相似。硝酸甘油同時能松弛食管平滑肌。食管痙攣的特征性表現為對冷飲吞咽困難，但有時不出現，且多為主觀感覺。心電圖常有假陽性表現。
1986年Lancent曾報道20例食管痙攣患者，其中10例患者伴有冠脈痙攣，研究發現，存在冠脈痙攣的患者中基礎狀態下出現時食管痙攣的比例更高，同時伴有冠脈痙攣的患者更容易出現心電圖的異常。
【調整治療方案】
囑患者注意飲食，胸痛時可服用硝酸甘油，鹽酸地爾硫30mg每日3次，調整為鹽酸地爾硫30mg每日4次。
本病例中，55歲男性患者因陣發性胸痛加重入院，經檢查診斷為不穩定型心絞痛。考慮患者胸痛有冠脈痙攣可能，遂予以抗血小板、抗痙攣治療，但仍有胸痛發作。患者有消化道基礎疾病，詳細問診后考慮存在食管痙攣或食管痙攣伴冠脈痙攣的可能。本病例告訴我們：食管痙攣易與心絞痛混淆，有時硝酸甘油可緩解，但需仔細鑒別方能對癥下藥。