1.患者資料
患者，女，53歲，身高165 cm，體質量97.5kg，BMI35.81kg/m2，因“頭痛、頭暈2d”入院，診斷為“顱內動脈瘤，蛛網膜下腔出血”，擬在全麻下行開顱動脈瘤顯微夾閉術。患者入室時神志清楚，雙側瞳孔左∶右=3∶3mm，對光反射靈敏，四肢肌力V級，病理反射未引出。既往有高血壓病史10年，未給予治療，否認其他內科疾病史及外傷手術史。余實驗室及輔助檢查未見明顯異常。
患者17：57入手術室后開放下肢靜脈通道，常規行無創血壓（NBP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）監測，NBP174/65mmHg，心率（HR）73次/min，SpO2 97%。1%利多卡因局麻下行右側橈動脈穿刺置管，持續監測有創動脈血壓（ABP）。術前評估患者氣道MallampatiⅡ級，張口度三橫指，甲頦間距7 cm，頭頸活動度正常，預計不存在困難氣道。
18：10常規給氧去氮后行全憑靜脈麻醉誘導，靜注舒芬太尼30μg，丙泊酚80mg，順式阿曲庫銨15mg，泵注右美托咪定0.2～0.5μg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）。3min后用Airtraq喉鏡（AC-521，珠海博導醫療），充分潤滑導管并做防霧處理后經口腔明視下氣管插管，導管ID7.0mm（RUSCH，103902，Malaysis，OD9.6mm），目鏡下見聲門暴露完全，雙側聲帶清晰正常，順利置入導管。退出Airtraq，導管置入深度為距門齒21 cm，給套囊充氣時發現套囊漏氣，無法充滿。
簡單固定導管，連接呼吸機暫時通氣，備好二次插管用物。吸盡套囊內氣體，準備拔出氣管導管時發現導管無法拔出，為避免損傷暫時放棄拔管，繼續經原氣管導管行呼吸機通氣。取來明視插管軟鏡（A10，珠海邁德豪醫療，外徑3.8mm），經檢查可見聲帶不對稱增厚，急性水腫，表面清晰光滑，聲門下氣道未見異常，經軟鏡引導輕柔旋轉并持續排空套囊情況下拔出導管。
經面罩純氧機械通氣，此時ABP99/49mmHg，HR58次/min，SpO2 100%。給予地塞米松10mg，追加50mg丙泊酚后改用Macintosh直接喉鏡插管，喉鏡暴露分級，Cormach-ehane分級Ⅱ級，顯露后半部分聲門，考慮到雙側聲帶已水腫，ID7.0mm導管拔出困難，選用ID6.0mm導管插管，導管順利插入聲門。聽診雙肺呼吸音清晰且對稱，接呼吸機機械通氣［潮氣量（VT）450mL，頻率（F）14次/min，I∶E=1∶1.5，呼氣末正壓（PEEP）10 cmH2O，氣道峰壓（Ppeak）23 cmH2O］。
術中吸入1.5%～2%七氟醚，吸入氧濃度（FiO2）為100%，行鼻咽溫度監測。再次氣管插管后15min，測動脈血氣：PH7.380，二氧化碳分壓（PCO2）32.3mmHg，氧分壓（PO2）358mmHg，血紅蛋白（Hb）132g/L，K+3.4mmol/L，改FiO2為60%。手術進行90min時，ABP110/53mmHg，HR55次/min，SpO2 96%，Ppeak 23 cmH2O，測血氣：PH7.370，PCO2 34.5mmHg，PO2 71.9mmHg，Hb116g/L，K+3.7mmol/L。行手法肺復張（PEEP遞增法：呼吸機調至壓控模式，設定氣道壓上限35 cmH2O，然后將PEEP每30s遞增5 cmH2O，直至PEEP為35 cmH2O，維持30s，隨后每30s遞減5 cmH2O，直至實施肺復張前水平），通氣30min后復查血氣：PH7.337，PCO2 35.0mmHg，PO2 142mmHg，Hb109g/L，K+3.7mmol/L。
手術進行至180min時，ABP99/43mmHg，HR48次/min，SpO2 100%，氣道壓22 cmH2O。行手法肺復張，10min后行血氣分析：PH7.314，PCO2 36.0mmHg，PO2 163mmHg，Hb104g/L，K+3.9mmol/L。術中順利，體溫維持在36.7～37.3℃，間斷追加順式阿曲庫銨，手術歷時189min，結束時ABP99/43mmHg，HR48次/min，SpO2 100%，留置氣管導管返回神經外科加強監護病房。術后給予鎮靜、抗炎、脫水、營養等對癥支持治療，術后4h床邊支氣管鏡檢查提示聲帶水腫消退，拔出氣管導管。術后第1天查房，患者未述特殊不適，發音正常，呼吸精神可，生命體征平穩，可遵囑動作，術后第5天出院。
2.討論
世界衛生組織關于肥胖的診斷標準為：BMI25～29.9kg/m2為超重；BMI30～34.9kg/m2為肥胖；BMI35～49.9kg/m2為病態肥胖；BMI＞50kg/m2為超級病態肥胖。該患者BMI35.81kg/m2，屬于病態肥胖。肥胖相關的生理學變化可導致很多藥物的分布、結合及消除發生改變，證據顯示肥胖者麻醉藥物分布容積的變化并不相同，不能統一定量，根據肥胖患者麻醉管理專家共識（2017）推薦丙泊酚、舒芬太尼使用瘦體質量計算誘導劑量，順式阿曲庫銨使用全體質量計算負荷計量。Janmahasatian公式能較精確測量病態肥胖者的瘦體質量即去脂體質量FFM女=（9.27×103×總體質量）/（8.78×103+244×BMI）。按上述公式計算該患者瘦體質量為51.60kg，誘導劑量約為丙泊酚1.5mg/kg，舒芬太尼0.6μg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg，用量與專家共識一致。
Airtraq可視喉鏡的設計符合正常人咽喉部解剖，操作簡單，與Macintosh直接喉鏡相比，可以提供更好的聲門暴露情況，增加插管成功率。在病態肥胖患者中，Airtraq比Macintosh喉鏡容易暴露聲門，可迅速完成氣管插管，與Macintosh相比Airtraq在病態肥胖患者中更有優勢。本病例中使用的Airtraq（AC-521，珠海博導醫療）可以順利通過ID7.0mm，OD9.6mm導管，并在放入Airtraq喉鏡導管槽時已充分潤滑，套囊通過聲門順利，但插管前未行套囊完整性檢查，無法確定套囊插管前已破損，亦或是插管過程中破損。
故在初次確定插管順利之后，為避免Airtraq喉鏡槽對導管套囊的影響，再次插管選用直接喉鏡明視插管，換用更細的氣管導管以便減少對聲帶的進一步損傷。全身麻醉術后氣管導管拔出困難的原因較多，常見的包括喉痙攣、喉或聲門水腫、氣管導管套囊未能完全放氣、鼻胃管打結、頸部或口腔內手術時導管被固定、黏稠痰液、血液結痂附著導管壁等。除外喉部因素，氣管導管拔出困難還可見于套囊內氣體無法排盡，而無法通過聲門。
Nag等曾報道1例因氣管導管的充氣連接管末端不恰當的固定使其打折致使套囊不能放氣所致的氣管導管拔出困難。喉水腫或喘鳴是喉部黏膜受損傷所致，聲帶水腫是其中一種，已經發現帶管時間、患者年齡、導管的直徑、經口或經鼻插管與喉水腫發生率并無相關性，然而，女性患者更容易發生這一并發癥。
本例患者手術尚未開始，聲門暴露清晰，插管順利，可排除手術因素及插管損傷；在麻醉誘導氣管插管后套囊漏氣的情況下拔管，由于負壓作用外部氣體隨時進入套囊內，可能未能充分釋放囊內氣體。全麻術后拔管應符合拔管指征，在拔管過程中要常規用注射器回抽給套囊排氣，禁止扯斷套囊充氣連接管排氣，全麻插、拔管動作均要求輕柔，拔管時還需順應導管的彎曲度拔出，以減輕對聲帶的刺激（麻醉結束后聲帶張力已恢復）。
當拔管困難時，要考慮各種可能的因素以及是否有手術因素的影響，以避免粗暴拔管帶來的損傷。喉水腫多于拔管后被發現，本例因套囊漏氣意外于插管后發現聲帶水腫，這種情況下拔管時機選擇顯得尤為重要。有研究發現套囊漏氣實驗可在一定程度上預測拔管后上氣道阻塞和再插管的發生，若不漏氣應警惕拔管后上氣道阻塞的高風險，對指導臨床有參考價值。另一個對喉水腫后拔管時機有指導意義的是喉部超聲，探頭放置于環甲膜水平觀察喉橫向視圖，它能評估聲帶、喉形態以及通過聲帶和聲門下區的氣體流動，通過測量通過聲門部位的氣柱寬度來有效預測拔管后出現喘鳴的風險。也可通過支氣管鏡檢查直接觀察喉部狀態來指導安全拔管。
研究顯示氫化可的松不能明顯降低拔管后喉水腫發生率，而地塞米松治療拔管后喘鳴有效。本例患者主要治療藥物即為地塞米松，輔以其他對癥處理，4h內水腫消退拔管，效果良好。該患者術中60%氧氣空氣復合通氣，VT450mL，F14次/min，I∶E=1∶1.5，PEEP8 cmH2O，Ppeak 23 cmH2O，血氣分析PCO2除二次插管成功后稍有過度通氣，其余皆在正常范圍，故證實ID6.0mm導管可滿足該患者的通氣需要。
肥胖患者肺和胸壁順應性下降，功能殘氣量降低，圍術期肺不張和低氧血癥的發生率高于普通患者。肥胖患者較適合肺保護性通氣策略，它包括小潮氣量、PEEP、容許性高碳酸血癥、肺復張策略（RM）、壓力控制性通氣等。本病例中間斷使用RM，效果良好，RM是指間斷地給予高于常規平均氣道壓的壓力并維持一定的時間，讓有萎陷趨勢或已經萎陷的肺泡復張，并持續保持在膨脹狀態，改善氧合功能。
Reinius等研究表明RM加10 cmH2O的PEEP可以減少肥胖患者全麻術中的肺不張以及改善氧合狀態。本例患者誘導后即以較低的FiO2和PEEP預防肺不張，術中出現2次明顯的低氧合狀態，在RM后明顯改善。