癌癥中心張凱：結直腸癌有望成為被人類“消滅”的癌癥

近期，國家癌癥中心/中國醫學科學院腫瘤醫院發布了2016年中國惡性腫瘤流行數據，數據收集截止時間為2019年8月31日，包含了31個省（區、市）的數據，覆蓋3.8億人。

與以往不同，該報告首次公布了各省份主要癌譜流行情況。其中，我國結直腸癌發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2位及第4位，多數患者在就診時已處于中晚期。

4月26日，國家癌癥中心/中國醫學科學院腫瘤醫院防癌科副主任張凱做客《每日經濟新聞》癌癥防治名醫會客廳。張凱表示，結直腸癌是一種“富貴病”，在中國的流行呈現出城市化趨勢，雖然結腸鏡篩查是結直腸癌篩查的金標準，但考慮到人群參與度低、腸鏡醫師資源緊張，未來結直腸癌的防治仍需采取序貫篩查策略，加大科普宣傳。

“在（結直腸癌）篩查這方面，我們還只是一個考20分、30分的學生，離60分很遠，做點什么都能進步。”張凱說。

結直腸癌是種“富貴病”

根據張凱援引的數據，2020年，中國有超過55萬人新患結直腸癌，占中國新確診癌癥人數的12.2%，超過28萬人死于結直腸癌，占中國癌癥死亡人數的9.5%；全球有193萬人新患結直腸癌，94萬人死于結直腸癌，前者僅次于乳腺癌、肺癌，后者僅次于肺癌。

這意味著，結直腸癌已經成為中國以及全球最常見的惡性腫瘤之一。在中國，每8位癌癥患者中至少有1位是結直腸癌，幾乎每10個因癌癥死亡病人中就有1個是結直腸癌。

未來，這一形勢還將更加嚴峻。張凱預計，隨著胃癌、肝癌、食管癌、宮頸癌等排名在結直腸癌之前的惡性腫瘤發病率或死亡率下降，國內結直腸癌的防治任務會更重。

目前，結直腸癌在中國的流行呈現出城市化趨勢。無論是結直腸癌的發病率還是死亡率，城市均遠高于農村，分別為69.93%比30.07%和66.25%比33.75%。

但令人寬慰的是，早篩策略的普及方向是從城市人群向農村人群逐漸推廣，前者的早篩意愿強于后者。張凱表示，盡管“約9成癌癥沒有早期發現手段，9成以上的癌癥沒有明確的癌前病變”，但幸運的是，結直腸癌滿足早診篩查的三要素，即可識別的目標人群（高發人群）、確切的篩查手段和技術、合理的篩查間隔。

從高發人群看，結直腸癌是一種“富貴病”，相關的危險因素包括大魚大肉，抽煙酗酒，久坐、運動少，睡眠少、壓力大、飲食不規律、遺傳等。由于這些因素難以一一厘清，所以各國在大規模篩查時，往往將達到一定年齡（國內是40歲以上）的城市人群作為高危人群。

從確切的篩查手段看，現有的結直腸癌早檢技術手段多樣，大致可以分為兩類，一類是結腸鏡、乙狀結腸鏡等有創檢查，另一類是糞便潛血檢測（FOBT）、多靶點FIT-DNA檢測，血液SEPT9甲基化、多基因甲基化檢測。其中，結腸鏡篩查是結直腸癌篩查的金標準。

從篩查間隔看，腺瘤是結直腸癌主要的癌前病變，占比為85%~90%，而從癌前病變發展到癌，需要經歷5~10年，其中小腺瘤到早期腺癌的時間是結直腸癌的黃金篩查窗口，可通過腸鏡下切除或手術切除，不復發或5年生存率超過90%，治療費用較低。

“一只腸鏡打天下”不現實

考慮到國人對有創檢測手段的抗拒以及民族文化的差異，張凱認為美國結腸鏡篩查的高普及率難以在國內復刻。

張凱回憶稱，他曾在2012年至2018年時負責過國內某重大公共衛生項目，最初3年，團隊制定了18個城市、18萬人的結直腸癌高危人群篩查工作，計劃免費提供問卷調查以及結腸鏡篩查服務，最終比較配合的只有2.5萬多人，愿意進入大三甲醫院接受免費的結腸鏡檢查，團隊大約86%的動員工作打了水漂。

除了認識問題，目前國內結腸鏡篩查還受結腸鏡數量、篩查質量制約。“我們沒有那么多的（結直腸）鏡子，有結腸鏡篩查經驗的醫生也不夠，所以雖然結腸鏡篩查是金標準，但現在兩頭都存在一定的問題。”張凱打了個比喻，“就像打牌一樣，我們沒有那么多大小王，所以順序上得往后放一放，結腸鏡只能放在最后的關鍵時刻。”

具體來說，目前國內結直腸癌篩查采用序貫篩查策略，這一策略也被大多數歐洲國家和日本采納，即將無創檢測作為結腸鏡精查的前置檢查，首先通過無創的癌特異性指標抓出真正的高危人群，然后再讓這部分人群去做腸鏡精查，從而提高早檢的普及度和腸鏡的陽性率。

張凱建議，推薦規范化全結腸鏡檢查作為伺機性篩查精查手段。無異常者篩查間隔時間不應超過10年。一級親屬家族史者建議50歲開始篩查，以后每5年一次。低風險腺瘤史者在治療后的5~10年內復查腸鏡，高風險腺瘤史者在治療后的3年內復查腸鏡。

“我經常和發現高級別腺瘤的病人說‘恭喜’，為什么？因為高級別瘤變在5年之內癌變的可能性遠超50%，高達70%甚至更多。我們通過主動檢查發現以后把它切掉了，這叫癌前阻斷。所以你避免了一次惡性腫瘤的侵襲，它都沒有威脅你生命的機會，這是一件多么幸運的事情。”

早篩提升空間仍巨大

張凱認為，在健康、無癥狀階段，國內絕大多數人還不會主動前往醫療機構接受有創檢查。未來，結直腸癌或者癌前病變的主動發現率還會維持在較低水平。但令人鼓舞的是，近年來結直腸癌的早篩技術進展特別顯著，尤其是基于糞便或血液的分子檢測進展令人欣喜。

“如果從國內首個結直腸癌早篩產品獲批算起，行業發展也不過3年時間，但從單靶點到雙靶點、多靶點的基于糞便DNA檢測產品越來越多，基于甲基化的、二代測序的產品層出不窮，行業已經從藍海變成紅海，目前結直腸癌的早篩產品比任何腫瘤加起來還多。”

對于結直腸癌早篩的前景，張凱充滿信心。他表示，結直腸癌和宮頸癌是世界上最適合篩查的兩種腫瘤，目前宮頸癌的篩查已經取得了顯著的成績，很可能成為第一個被人類“消滅”的癌癥，結直腸癌成為第二個被人類“消滅”的癌癥是可期的。

而且，中國結直腸癌篩查的起點比較低，潛力很大。“一個考80分的學生，想提高很難，但在（結直腸癌）篩查這方面，我們還只是一個考20分、30分的學生，離60分很遠，做點什么都能進步……提高知曉率，提高技術應用率，抓緊醫生培訓，每個環節都有成長空間。”

另外，張凱表示手術放療及藥物治療結直腸癌的效果都不錯，內鏡治療大行其道——這是因為，早期的侵犯深度可控的結直腸腺瘤和早期結直腸癌可以通過結直腸鏡直接切除，給病人造成的創傷微小。

而術前同步放化療+手術+輔助化療的治療策略仍是中低位局部晚期直腸癌的標準治療策略。張凱提醒稱，局部晚期的結直腸癌患者的個體化治療一定要聽從主管醫生團隊的安排，先接受化療或靶向治療、生物免疫治療，等病灶縮小以后再做手術，治療效果會增加。

“如果患者結直腸已經出現了早期外侵，那么術前不放療，術后也要放療，這叫‘背著扛著一樣沉’；但是對于局部晚期的結直腸癌，術前放療的患者生存率又比術后放療高了十幾個百分點，所以其實術前放療是好的，但很多患者及家屬急于手術，并不理解。”張凱說。