知識回顧：失眠的藥物治療，你都了解嗎？

　　睡眠是人體的一種主動過程，可以恢復精神和解除疲勞。充足的睡眠、均衡的飲食和適當的運動，是國際社會公認的三項健康標準。當前人們越來越意識到睡眠的重要性。然而有數據表明，30％-50％的人在一生中的某個時刻都會出現急性或短暫睡眠障礙癥狀，并且在5％-10％的人群中，這些癥狀持續存在并會發展成為慢性病。恰逢世界睡眠日，小編基于AASM成人慢性失眠藥物治療臨床實踐指南，對失眠的藥物治療進行簡要整理。

　　概述

　　失眠或稱之為入睡和保持睡眠障礙，這是最為普遍的睡眠障礙，包括入睡困難、時常覺醒及(或)晨醒過早，并會導致某種形式的日間損傷。失眠按照病因和病理生理機制可分為多種類型及亞型。原發性失眠可能是特發性的，也可能是條件性睡眠困難/覺醒（心理失眠）的結果。更常見的失眠是繼發于急慢性疾病（如阻塞性睡眠呼吸暫停、慢性阻塞性肺病、過敏）、藥物（如阿片類藥物、興奮劑）、物質（如咖啡因、酒精、尼古丁）或其他環境因素和生活變化等。

　　失眠治療的目標是改善患者睡眠質量和失眠相關的日間損傷。還應定期對患者進行重新評估，直至癥狀穩定或消退。對于所有失眠患者，初始管理應包括對任何促發因素或持續因素的咨詢和評估，并對患者進行適當的睡眠衛生和技術的教育，同時需對并發癥進行管理。

　　失眠的藥物治療

　　當行為治療和非藥物干預不充分，或預計治療時間較短（如在急性應激狀態下）時，應考慮藥物治療。失眠藥物治療的選擇應根據病因、癥狀，治療目標，過去治療反應，患者偏好、費用及可用性，并發癥、禁忌證，藥物相互作用和不良反應等因素而有所不同。根據 AASM成人慢性失眠藥物治療臨床實踐指南（最近更新于2017年），藥物的使用推薦見表1。需注意的是這些推薦都是基于中到低等質量的證據。

表1 AASM成人慢性失眠藥物治療臨床實踐指南中對失眠治療藥物的推薦

　　雖然藥物治療有許多優點，但深入了解睡眠輔助藥物獨特的藥代動力學和藥理學特性，對于制定個人治療計劃，以優化治療效果和確保這些藥物的安全使用至關重要。

　　AASM指南還強調了患者教育和密切監測的重要性，這對于評估患者的治療效果，藥物不良反應以及是否需要持續用藥是必不可少的。還推薦用于治療失眠的輔助藥物包括苯二氮卓類藥物、苯二氮卓受體激動劑（“Z-藥物”）、食欲素受體拮抗劑、三環類抗抑郁藥和褪黑素受體激動劑。這些藥物在臨床試驗中與安慰劑相比具有短期療效（即4-6周），且沒有特別優選的藥物。

　　給藥時間和使用時間對輔助睡眠的治療效果有顯著影響。如果服用不當，一些藥物有可能導致反彈性失眠或焦慮。患者應保持最低有效劑量，并且在條件允許時藥物應逐漸減少/停用。

　　對于患有嚴重或難治性失眠或慢性合并癥的患者，可以長期（如夜間、間歇或根據需要）服用這些藥物，在可能的情況下，應輔以認知行為療法。但是長期使用這些藥物的安全性和有效性也尚未確定。一般而言，由于相對缺乏有效性和安全性的證據，因此不建議使用非處方藥（如苯海拉明）和草藥/膳食補充劑（如褪黑素、纈草）。

　　失眠藥物治療的臨床管理

　　關于治療失眠的藥物劑量及其潛在的副作用，一些臨床管理建議包括：

　　? 在睡前至少30分鐘空腹服用； 食物給藥可以延緩發病。

　　? 如果患者計劃睡眠時間少于7-8小時，則不應服用藥物，并建議不要半夜服藥。

　　? 短期或長期服用苯二氮卓類和“Z-藥物”有可能產生藥物依賴性。快速劑量減少或突然停藥可能會產生戒斷癥狀，包括反彈性失眠和焦慮。

　　? 較長半衰期的藥物（如替米西泮）會導致第二天日間損害的風險。

　　? 短半衰期和長半衰期的高劑量催眠藥更有可能引發鎮靜和第二天日間損害的癥狀。

　　? 所有藥物都有可能導致嚴重的認知障礙，包括異常思維和行為改變，記憶障礙和中樞神經系統（CNS）抑郁。

　　? 伴隨CNS抑制劑或酒精使用會增加精神運動表現。

　　? 夢游、睡眠進食、睡眠性行為、夜驚和其他與睡眠有關的異常行為常與服用唑吡坦有關。然而，這些副作用的報道也與其他“Z-藥物”有關，更罕見的是與苯二氮卓類藥物有關。

　　特殊人群

　　對于老年慢性失眠，藥物治療應謹慎。有研究證據表明，服用藥物治療的老年人群睡眠質量得到較小的改善但不良事件風險顯著增加。美國老年醫學會發布了《老年人潛在不適當用藥的比爾斯標準2019年更新版》建議應避免苯二氮卓類藥物的不良反應（如認知障礙、精神錯亂、跌倒、骨折）。還建議在老年人中避免使用苯二氮卓受體激動劑（“Z-藥物”），因為它們在治療失眠方面的療效極低，并且具有與苯二氮卓類似的不良反應。

　　妊娠期或哺乳期女性的失眠不推薦使用苯二氮卓類藥物和“Z-藥物”治療。另外還需要強調的是，兒童失眠的藥物治療相關信息非常少，指南得出的結果僅適用于成年人。指南中討論的任何藥物均不得用于兒童，所提供的任何結果均不適用于兒童或青少年。

　　另外，對于合并精神疾病（如抑郁、焦慮、情緒障礙）的患者，可以根據藥物的臨床效果來優化用藥方案。具有鎮靜作用的抗抑郁藥或抗精神病藥可在夜間或睡前服用，以促進睡眠。具有更大活化特性的藥物建議在早晨給藥，以避免干擾睡眠。