糖皮質激素在腎臟疾病中的規范應用（二）

  九、糖皮質激素在常見腎臟疾病中的應用

    一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎上結合病因和臨床特點決定是否應用糖皮質激素，選擇合適的種類、劑量、使用方法和時間。需密切評估療效、不良反應，根據病情及時調整治療方案。

    1.適應癥
    （1）腎小球疾病
    ①原發性腎小球疾病
    微小病變腎病
    局灶階段性腎小球硬化
    膜性腎病
    膜增生性腎炎
    IgA腎病和系膜增殖性腎炎
    新月體腎炎
    ②繼發性腎小球疾病
    狼瘡性腎炎
    系統性血管炎（SV）：如MPA，
    其它：干燥綜合征、類風濕性關節炎、紫癜性腎炎等
    （2）腎小管-間質疾病
    包括特發性間質性腎炎、系統性紅斑狼瘡和干燥綜合征等所致小管間質性腎炎、藥物引起的小管間質性腎炎。
    （3）腎移植排異反應的防止

#p#副標題#e#

    2.原發性腎小球疾病
    （1）微小病變腎病
    糖皮質激素對微小病變腎病治療效果較好。但隨著患者年齡增加，糖皮質激素的有效率有下降趨勢。
    對兒童MCD-NS，推薦潑尼松（龍）口服60mg/m2·d（不超過80 mg/d）或甲潑尼龍mg/m2·d，治療4-6周后（90%的患者尿蛋白可以轉陰），改為隔日潑尼松（龍）40mg/m2，或甲潑尼龍32 mg/m2，標準療程是8周，但停藥后復發率高，可延長維持治療用藥時間。隔日療法治療4周后，每月減少隔日治療劑量的25%，總療程6個月以上，可減少復發率。
    成人近25%的腎病綜合征患者為MCD，糖皮質激素療效較兒童略差，常需要更長時間的糖皮質激素治療。治療起始劑量以潑尼松（龍）1mg/kg·d（最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg·d。約60％成人患者于足量激素治療8周獲得緩解，尚有15％－20％患者于治療后12-16周獲得緩解。故如足量激素治療8周尿蛋白雖有明顯減少，但尚未獲得完全緩解時，如未出現明顯的激素副作用，在排除可逆因素和合并癥，可適當延長足量激素治療的療程（最多不超過12-16周），但必須嚴密觀察并及時防止副作用。完全緩解2周后開始減量，每2周減去原劑量的5％～10％。并以每日或隔日5mg～10mg或甲潑尼龍4mg-8mg，維持相當長時間后再停藥，根據病情選擇療程，一般總療程不短于4-6個月。
    （2）局灶階段性腎小球硬化
    對于表現為腎病綜合征的局灶階段性腎小球硬化患者，糖皮質激素治療方案可參照微小病變腎病，但維持治療時間需酌情延長。單純激素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率僅15％－40％，成人中位完全緩解時間為3-4個月。對于激素依賴或反復復發的患者，需加用免疫抑制劑治療。
    （3）膜性腎病
    特發性MN約占成人NS的30％，其中40%-50％病變呈良性進展，25％有自愈傾向，約25％進展至終末期腎病。單用糖皮質激素治療常常無效或療效非常有限，應聯合使用免疫抑制劑。一般主張表現為嚴重腎病綜合征、腎功能減退時使用糖皮質激素。糖皮質激素劑量為潑尼松（龍）0.5-1mg/kg·d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg·d，如治療獲得完全或部分緩解，則激素酌情減量并維持，總療程至少6-12月。
    （4）膜增生性腎小球腎炎
    膜增生性腎小球腎炎，也稱為系膜毛細血管性腎小球腎炎，糖皮質激素和免疫抑制劑治療原發性膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的療效不肯定，目前也無較為統一的治療方案。糖皮質激素治療可能對改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對兒童。
    （5）IgA腎病
    原發性IgA腎病的臨床和病理表現多樣，應根據腎臟病理和臨床情況選擇適當治療方法，強調激素聯合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。
    尿蛋白定量小于1.0g/24hr的患者，尚無足夠證據表明糖皮質激素治療有效。
    24 h尿蛋白定量介于1.0g-3.5 g，如腎功能正常時，可應用糖皮質激素；如腎功能減退，腎活檢病理為活動性的、增殖性病變為主，可以考慮糖皮質激素治療或聯合應用免疫抑制劑。糖皮質激素用法為：潑尼松（龍）0.5-1.0mg/kg·d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg·d，持續給藥6－8周后逐漸減量，減量至每日或隔日5mg～10mg時維持。總療程為6個月或更長時間。
    尿蛋白定量≥3.5g/24h，臨床為腎病綜合征、病理表現輕微者，治療同MCD。若病理提示嚴重的腎小球硬化及間質纖維化，則糖皮質激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯減少，則根據病情及時減量并停藥。
    臨床表現為急進性腎炎，腎病理提示為IgAN-新月體腎炎類型的，治療同急進性腎炎，需用甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5～1g/d沖擊3天，根據病情可重復l～2個療程，然后予潑尼松（龍）0.6-1.0mg/kg或甲潑尼龍0.5-0.8mg/kg口服治療，療程同上。
    臨床表現為單純性鏡下血尿，不主張用激素治療。
    腎功能檢查明顯減退，病理表現為重度慢性硬化性病變，不建議激素治療
    （6）新月體腎炎：必須根據腎活檢分型治療。根據免疫病理分為三型，各型有不同的病因。
    I型：抗GBM型。足量糖皮質激素（潑尼松（龍）每日1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg），或先給予甲潑尼龍250-1000mg/d，可根據病情重復使用甲潑尼龍沖擊，繼之足量糖皮質激素治療，聯合其它免疫抑制劑。根據病情決定維持治療時間。同時可進行血漿置換或免疫吸附治療。
    II型：免疫復合物型。可見于原發性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染后腎炎等，或繼發特性腎炎，如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。少部分原因不明，即特發性。建議糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療，具體用法參見I型新月體腎炎。
    III型：參照系統性血管炎。
    （7）其它：急性鏈球菌感染后腎炎（除病理表現為II型新月體腎炎外）一般不用激素治療。

    3、繼發性腎小球疾病

    （1）狼瘡性腎炎
    提倡個體化的治療方案。以腎病理活檢為主要的治療依據。需要定期評價治療效果，單一激素口服治療可能效果并不完全滿意，必要時應糖皮質激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。
    ①I型、II型：對于尿液檢查正常或改變極輕微者，不需針對狼瘡性腎炎給予特殊治療。
    若有腎外癥狀可據其嚴重程度決定糖皮質激素應用劑量及是否需聯合應用其它免疫抑制劑。
    ②III型和IV型：糖皮質激素為基本治療藥物，可根據病情聯合使用其它免疫抑制劑。治療分為誘導治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動引起的嚴重情況，應用較大劑量的糖皮質激素和免疫抑制劑；后者為一種長期治療，主要是維持緩解、預防復發、保護腎功能，小劑量糖皮質激素聯合免疫抑制劑，需避免治療的不良反應。
    輕至中度III型LN：病理表現為輕至中度的局灶階段性系膜增生，累及的腎小球少，沒有明顯的袢壞死、新月體形成等活動性病變。可給予潑尼松（龍）1mg/kg·d或甲潑尼龍每日0.8mg/kg·d口服，共4-8周。如反應良好，可于6月內緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5mg-10mg或甲潑尼龍4mg-8mg維持。如對糖皮質激素抵抗，可加用免疫抑制劑。
    重度III型LN：有嚴重的階段性病變，有袢壞死及新月體形成，治療同IV型LN。
    IV型LN：可給予潑尼松（龍）1mg/kg·d或甲潑尼龍0.8mg/kg·d,需要聯合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療。（a）臨床表現為快速進展性腎炎綜合征；（b）腎活檢顯示腎小球有大量細胞浸潤及免疫復合物沉積、伴細胞性新月體、袢壞死；（c）嚴重血細胞減少（系統性紅斑狼瘡所致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴重皮損。具體用法為甲潑尼龍250-1000mg/d靜脈滴注，連續3天為一療程，必要時重復。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.5-1mg/kg·d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg·d。維持期采用每日或隔日潑尼松（龍）5mg-10mg或甲潑尼龍4mg-8mg，并聯合免疫抑制劑治療。
    ③V型LN：單純V型LN如不伴腎病綜合征，可給予每日潑尼松（龍）1mg/kg或甲潑尼龍0.8mg/kg，共8周。有反應者3-4月內緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-10mg或甲潑尼龍4-8mg。療效不佳時應加用免疫抑制劑。如伴有腎病綜合征，則開始治療時就采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑。
    ④VI型LN：腎小球硬化型。一般不使用激素治療。如有LN以外的SLE活動可用糖皮質激素或聯合免疫抑制劑治療。
    （2）系統性血管炎：絕大多數成人寡免疫復合物性系統性小血管炎與ANCA相關，累及腎臟，表現為III型即寡免疫復合物的新月體腎炎。
    足量糖皮質激素（如潑尼松（龍）每日1mg/kg，或甲潑尼龍每日0.8mg/kg）治療4-8周后逐漸減量，一般于6月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）5mg-15mg或甲潑尼龍維持治療，同時合用免疫抑制劑，總療程一般不短于12個月，必要時可延長維持治療時間。
    對重癥患者可給予甲潑尼龍沖擊（250-1000mg/d，連續應用3天）治療，并血漿置換或免疫吸附。

    4.腎小管-間質疾病

    根據不同病因和病情嚴重程度給予相應的治療。
    （1）特發性急性間質性腎炎：可給予潑尼松（龍）1mg/kg·d或甲潑尼龍0.8mg/kg·d，周病情好轉后逐漸減量和維持治療，部分患者治療4-6周可以停藥，一些繼發于系統疾病者需根據病情決定維持治療時間。如單純激素治療反應不佳，可考慮聯合免疫抑制劑治療。
    （2）藥物所致急性小管間質腎炎：首先應停用可疑藥物，對于出現明顯腎功能損傷者，伴腎間質明顯炎癥細胞浸潤時，可給予潑尼松（龍）0.5-1mg/kg·d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg·d治療，2-4周病情好轉后逐漸減量，一般總療程1-4月。明顯腎衰竭時可考慮激素沖擊治療。如單純激素治療反應不佳，可考慮聯合免疫抑制劑治療。
    （3）慢性間質性腎炎：根據不同病因、病情給予相應治療，少數情況如干燥綜合征、結節病、藥物所致者，可考慮激素治療。

    5.腎移植排異反應的防止

    免疫抑制劑治療是預防和治療排異反應的主要措施，也是移植腎長期存活的關鍵。糖皮質激素是腎移植免疫抑制治療的基礎藥物，劑量和用法各單位不一。一般于手術前即刻或手術時給予甲潑尼龍240-1000mg靜脈滴注，以后很快減量，口服維持，術后一周左右減為每日潑尼松（龍）30mg或甲潑尼龍24mg。術后1－6月每日潑尼松（龍）劑量為10－20mg或甲潑尼龍8－12mg。如病情穩定6-12月，可逐漸減量至潑尼松（龍）10-15mg或甲潑尼龍8-12mg每日或隔日維持。1年后維持劑量每日潑尼松（龍）5－10mg或甲潑尼龍4－8mg。需同時應用其它免疫抑制劑如環孢素A或他克莫司、霉酚酸酯或硫唑嘌呤等。當出現急性排異反應時，可靜脈給予甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊治療3-5天，對抵抗激素的難治性排異，則改為抗淋巴細胞球蛋白（ALG）或單克隆抗體（OKT3）。