糖皮質激素繼發的糖尿病，你關注了嗎？

　　糖皮質激素在臨床上已經應用了半個多世紀，是臨床應用最廣的藥物之一。而糖皮質激素繼發糖尿病（類固醇性糖尿病）是一種特殊類型的糖代謝紊亂綜合征，系由于內源性腎上腺皮質類固醇分泌增多，或外源性應用糖皮質激素所導致的繼發性糖尿病。

圖片來源于網絡

　　大劑量使用糖皮質激素患者應用糖皮質激素后對血糖影響較大，使血糖明顯升高并可能影響預后。糖皮質激素致高血糖可發生于原來血糖正常者。長期服用糖皮質激素的人群糖尿病發生率約為10%~20%。是引發糖尿病的一種高危因素，嚴重影響原發疾病的治療和患者的生存質量。

　　糖皮質激素導致糖耐量異常的機制

　　（1）促進肝臟中的糖原異生。一方面糖皮質激素促進氨基酸、脂肪酸和甘油三酯的釋放，使得糖異生的底物增多，葡萄糖利用受到抑制。另一方面糖皮質激素能加速糖異生；（2）抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用。研究顯示, 過多的糖皮質激素不僅抑制胰島素與其受體的結合，更會抑制葡萄糖轉運子向細胞膜的移位與錨著，從而降低了外周組織對糖的攝取和利用；（3）糖皮質激素的異常升高增強了生長激素、腎上腺素、胰高血糖素等其它升糖激素的作用；（4）糖皮質激素除了有誘導胰島素抵抗的作用外，近年來的研究更進一步揭示了其對胰島功能還很可能有損害作用。

　　糖皮質激素所致糖尿病的特點

　　（1）起病較快，既往無糖尿病史的人群在糖皮質激素治療后平均2~3周內可出現糖耐量異常；（2）病情相對較輕，很多患者并沒有明顯癥狀，或癥狀不典型，而是經血糖篩查才得以發現，并發酮癥酸中毒的比例低；（3）腎臟排糖閾值降低，血糖值和尿糖值不成比例；（4）對胰島素治療反應不一，部分患者有拮抗現象，需要較大劑量的胰島素方可有效控制血糖；（5）停用激素后，許多患者的高血糖能夠逐漸緩解，但也有部分患者無法恢復正常，這往往提示病情不可逆轉。

　　血糖控制目標

　　如果患者長期需要糖皮質激素治療，則血糖控制目標應等同于普通糖尿病患者。同時應予以糖尿病的全面管理；短期使用時，目標可適當放寬。口服藥物的升糖作用一般只持續到停藥后48小時，肌肉或者關節內注射時作用會持續3~10天；為了避免高血糖引起的急性并發癥，在糖皮質激素具有升糖作用期間，應該綜合運用多種手段，讓血糖控制在11.1mmol/L以下。

　　外源性糖皮質激素所致糖尿病的治療

　　2017年版中國2型糖尿病防治指南提到，對于所有外源性糖皮質激素應用者，應盡量采用最小有效劑量，并推薦進行生活方式干預（低熱卡飲食和充足的中等強度以下運動）。對于空腹血糖≥11.1mmol/L的糖皮質激素應用者，胰島素治療為首選治療；而對于既往無糖尿病史服用低劑量糖皮質或空腹血糖＜11.1 mmol/L 的糖皮質激素應用者，可考慮使用口服降糖藥物。

　　建議根據糖皮質激素劑型特點和使用方案制定胰島素治療方案。對于早上一次頓服糖皮質激素的患者，可以給予早餐前NPH。NPH的起效時間和達峰時間正好與糖皮質激素血藥濃度變化一致。一日多次服用糖皮質激素的患者可使用預混胰島素或一日多次注射短效胰島素加基礎胰島素。對于應用長效糖皮質激素或關節腔內應用糖皮質激素者，可以選擇長效胰島素控制血糖。對于正在使用胰島素降糖治療的糖尿病患者，口服糖皮質激素同時可在原方案基礎上加用NPH。

　　糖皮質激素繼發糖尿病的預防

　　預防激素不良反應發生的最佳方式是盡可能小的劑量與少的時間應用糖皮質激素。同時應注意以下幾點：

　　①嚴格掌握適應證和禁忌證，合理選擇激素的種類和給藥方式。對于老年、肥胖、有糖尿病家族史等高危人群，在治療后需要加強血糖監測，以便預防或及早發現不良反應的發生并及時調整用藥。

　　②嚴格執行醫囑，不可隨意更改服藥劑量和時間，定期與醫生聯系并到醫院復查血糖、血鉀。曾有過糖皮質激素服用史者是糖尿病的高危人群, 需要每年接受一次血糖篩查。

　　③隨訪檢查長期應用糖皮質激素者，應定期檢查以下項目：血糖、尿糖或糖耐量試驗，尤其是有糖尿病或糖尿病傾向者；

　　④注意保持健康的生活方式，如定時鍛煉、注意保證營養和適當的休息；