本病例影像學檢查顯示為多發性的根尖區高密度影外包繞菲薄透射影，具有臨床癥狀的右上頜骨區域表現為透亮影增寬，可見骨吸收，提示其右上頜后牙區伴有感染。頜骨中的高密度影，尤其是牙根周圍的高密度影可能為骨或牙骨質的增生或修復。病理診斷：FLCOD伴感染。
1.2病例2
患者女性，49歲。3年前刷牙時偶然發現下前牙區膨大，自述疲憊時偶有下前牙區一過性輕微疼痛，無其他癥狀。曾于社區醫院就診，未行治療。隨后于浙江大學附屬口腔醫院就診。專科體格檢查：右上第二前磨牙及左上第二磨牙缺失，左上第一磨牙遠中銀汞充填物，右下第一、第二磨牙聯冠修復，下前牙區前庭溝及左下磨牙區根尖部可捫及膨隆。結合CBCT表現診斷為FLCOD。因患者癥狀不明顯且無明顯感染跡象，采取每半年復查1次的手段隨訪觀察。患者CBCT資料見圖6。
2.討論
2.1FLCOD的特點
COD屬于非腫瘤性反應性病變，多見于中年女性，且70%發病者為黑人。臨床多無癥狀，部分患者可表現為頜骨膨隆、疼痛，繼發感染時出現疼痛、溢膿、腫脹等癥狀。Grün等曾報道1例FCOD引起下牙槽神經損傷的病例。王虎提出根據COD的影像學表現，按照病理分類方法可以分為骨質溶解破壞期、牙骨質小體形成期和鈣化成熟期3個階段。
目前的觀點認為，3種分型的COD具有相同的病理學進程。早期時，病變根尖區骨質溶解吸收，被纖維結締組織取代，影像學表現為多牙位的根尖低密度影，似根尖囊腫；中期時，類牙骨質小體出現，骨樣組織和骨組織增生，低密度區域可變得渾濁、中央逐漸鈣化形成高密度團塊，70%以上的患者處于此期；終末期時，增生的牙骨質可以和牙根表面融合，透亮區域逐漸消失，表現為牙根增厚。增生牙骨質和牙槽骨之間可無明顯分界或以病變的纖維組織為界。FLCOD的主要特征為發病區域較廣泛，可累及2~4個象限，且發生感染的病例中60%以上為FLCOD。
2.2FLCOD的鑒別診斷
病例1首診時因忽略了其廣泛的多發病灶被誤診為根尖膿腫，隨后行拔牙術后，癥狀并未緩解，反致感染擴散，癥狀加重，后期治療難度增加。因此，正確的診斷及處理非常重要。COD影像學表現隨病程進展呈現出多樣化特點，應與根尖囊腫、牙源性鈣化囊腫相鑒別。牙源性鈣化囊腫的不規則阻射影像更加靠近囊壁，且發病部位與牙根無緊密關聯。大多數病例在就診時表現為多發性混合灶或頜骨內高密度影。相比于影像學診斷，病理學診斷判斷患者所處的病程時期更加偏后，即組織學上的牙骨質增生和骨化成熟度明顯早于影像學上高密度影的出現。
2.3FLCOD的治療及預后
FLCOD一般無須治療，除非發生嚴重頜骨畸形或繼發感染。拔牙、牙周炎和全口義齒的佩戴是繼發感染的主要刺激因素。無癥狀的FLCOD應定期復診，加強對義齒的維護，加強口腔衛生，盡可能避免拔牙等有創治療，降低病灶區暴露于口腔環境的感染風險。有癥狀患者的治療較困難，此時炎癥反應的實質為慢性骨髓炎，病灶區骨密度高，循環不暢。繼發感染時，常規應用抗生素治療效果差。手術刮除、摘除壞死組織為常規治療方式。
Kato等對66例伴感染的COD患者進行回顧性分析發現，84.8%的病例手術后未復發。對于病變波及范圍廣、破壞嚴重的患者，需行骨與軟組織的移植術。病例1中，患者拔除右上第二磨牙后,拔牙創長期未愈，并溢膿，術后3個月的CBCT示拔牙區骨質較術前有明顯吸收（圖2）。因此，對于伴有感染的病例，切除病灶并采取全面的抗感染措施至關重要。患者拔除患牙后可否行種植修復仍存在爭議。
Min等認為如需在病變部位行種植術，應避開致密病灶區域，因為此類區域血供不足，更容易發生感染而導致種植失敗。Esfahanizadeh等曾在病灶區附近成功種植。而Gerlach等在切除病灶6個月后于原病灶區種植，最終因感染而失敗。Park等則報道了1例直接在FCOD的病灶區域種植后16年的成功案例。Shin等認為COD患者行種植修復會引發慢性骨髓炎。
綜上所述，對于疑似FLCOD的患者，僅通過部分區域的根尖片不能作出正確診斷，易造成誤診及不當干預。全面評估頜骨整體發病情況，完善曲面斷層片及CBCT檢查，明確診斷并根據患者是否伴有感染等癥狀后制訂合適的診療計劃，是臨床接診時應注意的問題。