約翰遜的故事：基因檢測與精準治療挽救了他的生命

　　2014年2月，23歲的埃文?約翰遜住進了位于明尼蘇達州羅切斯特的梅奧診所(Mayo Clinic)。基因檢測發現他患有一種侵襲性非常強的急性骨髓性白血病(AML)。

　　兩年來，約翰遜白血病的診療過程如過山車一般驚險曲折。他經歷了一次失敗的干細胞移植手術，六種不同的藥物治療方案，經歷了危及生命的副作用，腫瘤四次復發。

　　不過有驚無險，約翰遜現在已經出院了。

　　腫瘤細胞會不斷發生基因突變從而對治療藥物產生抗性，這就是約翰遜多次復發的原因。而醫生們則在危難關頭通過基因檢測準確找到基因突變，并立即換用針對新突變的靶向藥物開展下一輪治療。“你可以看到腫瘤正在不斷演變”，而定期的基因檢測能夠讓他的治療方案“在第一時間做出個性化的改變”，約翰遜治療團隊的一員、梅奧診所的腫瘤科醫生Pashtoon Kasi博士介紹到，“這是腫瘤科學前進的方向。”

　　約翰遜的第一次基因檢測發生在2014年2月，檢測發現他身上的腫瘤是由于在一個稱為FLT3基因上的基因突變造成的。而這種基因突變造成的腫瘤預后不良，對他來說活下來的最大希望是進行干細胞移植手術。為了符合干細胞移植手術的標準，約翰遜骨髓里的原粒細胞(myeloblast)只能占骨髓中血細胞的5％以下。原粒細胞是AML的標志，是一種不成熟的功能失常的細胞。入院時約翰遜先生的骨髓中超過50％的血細胞是原粒細胞。

　　為了把原粒細胞數降到5％以下，他開始了常規化療，而他的癥狀幾乎立刻惡化了。原粒細胞數雖然直線下降，但是約翰遜的免疫系統也被化療摧毀了，導致他的喉嚨和附近的軟組織被一種奇怪的真菌侵襲，緊急手術也沒有幫助。

　　入院才剛剛10天，手術醫師含著眼里告訴約翰遜的家屬他只有10％的機會活過下個48小時！約翰遜的三個兄弟為他買了他向往已久的一根昂貴的高爾夫球桿。當把球桿放在他手中時，他們看到插滿管子的他報以一絲微笑。

　　神奇的是，真菌感染停止了。但是約翰遜無法耐受化療，他身體里的原粒細胞數又開始上升了。新的藥物治療方案包含了一種以FLT3基因突變為靶點的藥物，稱為Nexavar。雖然它以前只用于治療肝癌，但是在約翰遜身上成功的將原粒細胞數降了下來。不過在2014年5月份進行的干細胞移植手術未能奏效，67天后他身上的癌細胞卷土重來。

　　在病魔和療法副作用的雙重折磨下，約翰遜的體重下降到120磅，比入院時輕了55磅，而且喉部的手術讓他無法吞咽。雖然約翰遜被納入一項治療AML的實驗性藥物的臨床試驗，但是這項臨床試驗需要患者能夠吞咽藥片。為了恢復吞咽功能，他專門請了一個吞咽教練，在經歷了數周的訓練，消耗了許多包M&M巧克力豆之后，他終于在2014年9月臨床試驗開始之前恢復了吞咽功能。

　　實驗性藥物給了約翰遜一個寶貴的喘息時間。他的原粒細胞數得到了控制，體重開始回升，頭發也重新長出來了。醫生希望他的健康狀況能夠恢復到能夠再試一次干細胞移植的程度。

　　但是在2014年十一月，醫生們從血檢中發現約翰遜體內的癌細胞發生了新的基因突變。2015年一月時，他的癌癥再次復發。而這一次基因檢測的結果，發現新的突變叫做“費城染色體”(Philadelphia Chromosome)。它是一種慢性骨髓性白血病(Chronic Myeloid Leukemia) 中常見的基因變異，市場上已經有數種針對這一靶點的藥物，其中包括重磅腫瘤藥Gleevec。根據獲得的新信息，醫生們改良了針對約翰遜的治療方案，加入了藥物Sprycel，它是新一代的Gleevec。

　　但是約翰遜與癌癥的斗爭并沒有結束，他對新的藥物產生了副作用并且肺部出現炎癥，腫瘤再次復發。這次，醫生們聽取了一個由國家級AML專家小組的建議，采用了一種包含藥物Iclusig的治療方法。Iclusig是一種同時以FLT3和費城染色體作為靶點的藥物。

　　約翰遜的治療經歷證明了對癌癥進行精準治療的優勢，同時也顯示出精準治療所面臨的挑戰。當藥物能夠精確地作用于癌細胞中的基因突變時，對腫瘤的療效可能非常顯著。但是這不代表著腫瘤被治愈了。往往當腫瘤再度演變時，這些靶向藥物就會失效，迫使醫生們去發現新的基因突變，試圖找到針對這些新突變的有效療法。“這就像打地鼠的游戲一樣。”紐約紀念斯隆凱特琳癌癥中心的首席醫生(Physician-in-chief) Jose Baselga博士說， “每當新的基因突變冒出來，就用最快的速度找到新的錘子把它砸下去。”

　　治療約翰遜的醫療費用總計高達400萬美元。并且所用的藥物都沒有經過美國FDA批準用于治療AML。這意味著很多醫療保險公司會拒絕支付這些昂貴的藥物用于未經批準的疾病。“這種方式不見得適用于每個病人或每種腫瘤”，Kasi博士說。“但是隨著我們開發出更多的藥物，并且了解更多的致病信號通路，這種方式對很多人來說將是一個合理的選擇。”

　　讓我們再次回到約翰遜的經歷中來，在經過最新一輪的藥物治療之后，用最敏感的儀器也檢測不到約翰遜體內的原粒細胞了。在2015年4月他又進行了第二次干細胞移植手術。當他從為期數周的副作用中恢復過來后，最近的檢測表明他這次很可能進入一個持續而長久的緩解期。約翰遜現在即將從大學畢業，他說去年他身體太虛弱了，沒法用他那根新的高爾夫球桿在球場上好好練練。他希望今年夏天能夠在高爾夫球場上大展身手。