經皮脊柱內窺鏡技術是目前脊柱外科微創技術的代表，在國內各級醫院廣泛開展。經皮脊柱內窺鏡術具有微創、術后恢復快等優勢，但同時也存在各種并發癥，如術中神經損傷、腹腔臟器損傷、術中癲癇樣發作等。其中癲癇樣發作是經皮內窺鏡技術中較為嚴重的并發癥，本院2014年8月~2018年1月共開展經皮脊柱內窺鏡技術328例，共出現癲癇樣發作5例，發生率為1.5%，現報告如下。
臨床資料
一般資料 本組5例，其中：男2例，女3例；年齡33～71歲，平均（45.52±12.31）歲。2例合并高血壓病。1例采用椎間孔入路，責任節段為：L4/5椎間盤。4例采用椎板間入路，責任節段為L5S1椎間盤。發生在第6、20、36、85、193例。既往均無顱腦損傷病史或癲癇病史。所有患者均未行椎間盤造影。
手術方法 （1）椎間孔入路：俯臥位，采用局麻+強化，C型臂透視下設定穿刺點，行局部麻醉，C型臂透視下行責任節段椎間盤穿刺，定位針穿刺下位椎體的后上緣。作1cm左右的切口，用導絲置換穿刺針，逐級擴張軟組織，沿導絲用骨鉆逐級磨除部分關節突骨質，行椎間孔成形。置入工作套管及脊柱內窺鏡。鏡下摘除突出、脫出或游離的椎間盤；（2）椎板間入路：俯臥位，采用局麻+強化+小劑量硬膜外麻醉。C型臂透視下體表定位手術節段，于手術節段后正中線旁開約2.0~2.5cm作為穿刺點，穿刺成功后于硬膜外注入3ml的利多卡因，作一長約1cm的切口，切開深筋膜，將鉛筆頭狀的擴張管至黃韌帶淺面，C型臂透視鉛筆頭位置，逐級擴張軟組織，置入工作管道。取出擴張管，放入內鏡，鏡下咬除黃韌帶，并摘除突出、脫出或游離的椎間盤。術中患者逐漸出現頸部酸痛，進行性加重，并進一步出現頭痛、煩躁不安、抽搐、下肢強直性陣攣、譫望、血壓增高等癥狀。1例患者出現肌肉強直性痙攣并發展至全身，意識模糊，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深。
結果
2例在手術快結束時出現癲癇樣發作的癥狀，撤除內鏡，停止沖洗，密切監測后癥狀消失，術后腰腿痛癥狀消失。2例予中止手術，撤除內鏡，停止沖洗，密切監測后癲癇癥狀消失，二期采用開放術式在全麻下行腰椎間盤摘除術。1例出現意識障礙，深慢呼吸，予氣管插管后轉入ICU，術后患者未接受二次手術出院。3例后路及1例側路患者術中均發現硬膜囊破裂，1例后路患者未發現硬膜囊異常。術后均未殘留頭頸痛，切口一期愈合，無腦脊液漏。
討論
ChoiG等人認為經皮脊柱內窺鏡技術中硬膜外壓力增高是導致癲癇樣發作的重要原因。而引起硬膜外壓力增高的原因包括術中沖洗液沖洗壓力高、沖洗速度太快及手術時間過長。KimSH等則報道了1例術中硬膜囊破裂并繼發典型樣發作，考慮腦脊液漏引起顱腔積氣或沖洗液進入蛛網膜下腔，導致顱內壓增高，進而引發癲癇樣發作。此外也有觀點認為既往有個人癲癇史、家族癲癇史或有顱腦外傷史也是經皮脊柱內窺鏡術中癲癇樣發作的重要原因。本組患者入院后，作者均詳細詢問過患者個人史及家屬史，均無顱腦疾病病史及家族史。結合術中所見，作者認為本組患者主要是因為硬膜囊破裂，沖洗液從硬膜囊進入蛛網膜下腔，導致癲癇樣發作。同時，術中沖洗液導致硬膜外壓力增高也可能是引發癲癇樣發作的原因。
經皮脊柱內窺鏡技術中一旦出現癲癇樣發作，手術只能中止或改行開放性術式。因此密切觀察患者癥狀，第一時間處理，防止癲癇樣發作更重要。為防止沖洗液導致硬膜外壓力過高，沖洗液高度要求不高于手術切口1.5m，若能保證鏡下視野清晰，盡可能降低沖洗液高度。提高術者手術技術水平，減少手術時間，也是防止術中各種并發癥發生的重要原因。因手術技術水平原因，本組患者有4例發生在前100例患者中。術中患者開始出現頸部疼痛等癥狀時，囑患者適當活動頸部，消除患者緊張和焦慮心理。排除因長期保持同一姿勢或因心理因素導致頸部疼痛的可能。一旦癥狀不能緩解，則應該考慮為疑癲癇樣發作早期癥狀，給予降低沖洗液高度及沖洗速度，從而降低沖洗液壓力，必要時停止沖洗，暫停手術，待患者頸部疼痛癥狀消失再重新開始手術。若經上述處理頸部疼痛仍不能緩解甚至加重，中止手術或改開放術式摘除椎間盤。
患者一旦出現煩躁甚至肌肉痙攣等癥狀時，中止手術。第一時間移走手術器械，必要時使用約束帶。禁止強壓肢體,避免發生醫源性骨折或脫臼。防止患者意外墜床。可給予藥物鎮靜等治療。患者出現昏迷、深慢呼吸等癥狀時，應考慮腦水腫，適當降低手術室溫度，給予地米、速尿脫水降低顱內壓。確保呼吸道通暢，必要時行氣管插管術。因手術基本采用局部麻醉，一旦出現癥狀，第一時間聯系麻醉醫生一起積極治療。
微創、安全、術后恢復快等優點是經皮脊柱內窺鏡技術目前受到大力推崇的原因。這也導致了部分醫務人員及家屬認為該技術風險低，意外少。但從臨床隨訪結果來看，該技術的并發癥并不比傳統開放性手術少，同樣存在神經損傷、術中大出血等嚴重并發癥的可能。對比開放性術式，術中癲癇樣發作是該技術獨有的并發癥，目前相關報道也不多。一旦發生，患者家屬多數不能理解。因此術前應同患者及家屬積極溝通，使其明白該技術同樣存在風險。本組經與患者及家屬積極溝通后，未出現嚴重醫療糾紛，但有1例患者未能接受再次手術。