老年房顫患者如何應用新型口服抗凝藥？

  房顫（AF）是一種常見的心律失常，特別是在中老年人群中。它會使患者致死致殘的風險升高。據研究人員估計，至少有10%的中老年人（≥75歲）患有房顫。截至2050年，美國患房顫成年人數量會增加到560萬，80歲及以上人群患病達一半以上。

    因為中老年人發生缺血及出血性事件的風險較高，所以這會是嚴峻的挑戰。盡管口服抗凝劑治療（維生素K拮抗劑VKAs,如華法林）能使卒中風險減少64%,但與40歲以下人群相比，使用維生素K拮抗劑治療的患者發生大出血的風險每10年會增加46%.這些出血并發癥風險增加給人們帶來的擔憂都是由中老年人抗凝劑使用不當造成的。

    最近，研究人員在一項大規模的3期試驗中對四種新型口服抗凝劑（NOACs）達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班進行了評估，作為維生素K拮抗劑的替代選擇用于治療房顫患者。達比加群是一種直接凝血酶抑制劑，而利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班可直接抑制Xa因子。由于食物和藥物的相互作用更少，NOACs抗凝效果的可預見性比VKAs更強。

    3期隨機試驗中可獲得的藥理作用和患者特征總結在表1可見。通過觀察四個試驗可以發現，出血和卒中發生的絕對比率隨著年齡的增加而增加。

    表1 藥理作用與個體特征比較

    在每個試驗中，接受NOAC治療的75歲以上患者發生卒中和全身性栓塞的絕對比率比華法林治療組低，依度沙班治療組除外。阿哌沙班和依度沙班治療組發生大出血的比率更低，達比加群和利伐沙班組除外。然而，研究人員需要謹慎的解釋老年人的定義和試驗人群與個體試驗的不同之處。

    比如，阿哌沙班降低房顫患者卒中及其他血管栓塞發生試驗組（ARISTOTLE）的患者更年輕且隨訪時間較短，而在每天一次口服利伐沙班作用于Xa因子與VKA預防房顫患者卒中和栓塞對照試驗組（ROCKET-AF）中，患者發生卒中風險更高，有效血藥濃度范圍（TTR）平均持續時間更短。

    中老年人常患有多種并發癥，而且在沒有與NOACs直接對照的隨機試驗情況下，醫生在將藥物應用于現實病例前必須要進行仔細的考慮，包括藥理作用和個體特征。

    在中老年患者亞組分析中，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班與華法林對照組中的患者年齡和大出血之間沒有相互作用。

    然而，在長期抗凝治療隨機評價試驗（RE-LY）中，達比加群與大出血發生風險增加有關（達比加群150mg vs 華法林；HR 1.18,P交互<0.001,達比加群110 mg vs 華法林；HR 1.01,P交互<0.001），尤其是75歲及以上患者的顱外出血（達比加群150 mg vs 華法林；HR 1.39,P交互<0.05,達比加群110 mg vs 華法林；HR 1.20,P交互<0.05）。 Reilly等在報告中總結道：在RE-LY試驗中患者年齡與高血藥濃度和較高的出血風險密切相關，中老年人腎功能減退可能是主要因素。達比加群是唯一沒有進行校正的NOAC藥物，這可能是這個結果異類的主要原因。

    Ruff等進行的一項Meta分析顯示，與華法林相比，NOACs可顯著降低75歲及以上患者發生卒中和全身性栓塞的風險（風險比[HR] 0.78,95%置信區間[CI] 0.68-0.88）。接受NOACs治療的患者發生較少的大出血。

    總之，中老年房顫患者發生卒中和出血的風險比年輕患者更高。NOACs的有效性和安全性更多體現在中老年患者人群中，藥物食物相互作用較少且無需常規監測，因此中老年患者可以從NOACs中獲益更多。然而，醫生應該綜合考慮患者個體潛在風險和治療益處后做出治療決策。

    表2 中老年患者中主要有效性和安全性

    NNT=需治療數目（結果陽性），NNH=需損害數目（結果陰性），Dabi=達比加群，Rivaro=利伐沙班，Apix=阿哌沙班，HD edox=高劑量依度沙班方案，LD edox=低劑量依度沙班方案。