脂肪瘤是最常見的良性軟組織腫瘤的亞型，起源于中胚層，常見于成人，幾乎占所有軟組織腫瘤的50%，可以發生在身體的任何部位。脂肪瘤常混合分化有不同種類間充質成分，根據其組成組織及部位來源可分為很多子類型，如纖維組織（纖維脂肪瘤）、血管（血管脂肪瘤）或肌肉（肌脂肪瘤）均為較為常見脂肪瘤亞型。然而，脂肪瘤中的存在骨或軟骨組織是非常罕見的，其主要發生在四肢長骨且存在時間較長的脂肪瘤中。這種通常位于骨內或鄰近骨組織，被歸類為骨旁脂肪瘤骨化，為良性軟組織腫瘤，其發生與鄰近骨的骨膜密切相關，占所有脂肪瘤的0.3%。文獻檢索國內外骨旁脂肪瘤骨化報道極少，我國報道僅8例，發生在肋骨的病例報告僅1例。本院近期收治后胸壁肋骨旁（肩胛后區域）巨大脂肪瘤骨化1例，現報道如下。
病例資料
臨床資料 患者，男，50歲，以“右肩背部不適3年，疼痛伴活動受限3個月”收住本科。專科查體:右側肩背部皮膚無膨隆及紅腫，皮溫不高，局部無壓痛及叩擊痛，未觸及明顯包塊，右上肢外展輕度受限，主被動活動疼痛明顯。輔助檢查:行胸部正位X線片示右側鎖骨、肩胛骨及胸壁間見類圓形狀密度增高影，邊緣光滑不連續，其內可見條狀及斑片狀密度增高影，內緣與肋骨重疊，肋骨骨密度減低，皮質變薄（見圖1A）；雙肩部CT示右側緣前鋸肌內緣見一弧形低密度灶，CT值約-87HU，其壁鈣化，最大截徑為9.0cm×2.6cm（見圖1B、圖1D），雙側腋窩見多發增大淋巴結，考慮脂肪瘤。
方法 手術切除 各項術前檢查完善后，擇日在氣管插管全麻下行“右側肩背部腫物切除術”。麻醉成功后取俯臥位，常規消毒鋪巾，沿肩胛骨脊柱緣徑路，切口自肩胛骨上角沿脊柱緣至下角行約13cm長切口，依次切開皮膚、皮下組織與深筋膜，沿肩胛骨脊柱緣切開斜方肌及深層菱形肌，可見一約拳頭大小球形黃色腫塊，質地軟，與周圍組織分界清楚，具有完整的透明纖維被膜包裹（見圖1E），沿包膜鈍性分離腫塊直至肋骨表面，見腫塊呈半球形，寬基底，且基底與肋骨骨膜接觸，與骨皮質界限清楚（見圖1C），取下腫物，送病檢，沖洗術區，逐層縫合肌肉、筋膜及皮膚，關閉切口。
標本病理檢查 大體觀:瘤體大小約9cm×9cm×2.5cm，包膜完整、光滑，切開纖維被膜，見腫塊外層為淡黃色油脂樣脂肪組織，包裹著內層骨樣組織，骨組織致密、堅硬、排列錯雜，觸之較光滑（見圖1F）。鏡下:腫塊表面有薄層纖維組織包膜，瘤組織由成熟的脂肪組織及纖維組織構成，可見纖維組織分隔，細胞大小較一致，局部不規則板層骨形成，骨皮質未細胞未見明顯異形，未見軟骨帽結構存在（見圖1G、圖1H）。免疫組化:瘤細胞S-100（脂肪瘤+），ki67（5%），MDM2（-），CDK4（1+）。病理診斷:肋骨旁脂肪瘤伴骨化。
討論
骨旁脂肪瘤骨化患者報告年齡為30～80歲，50%左右病例年齡在40～70歲。脂肪瘤是以成熟脂肪組織為主的良性腫瘤，起源于中胚層生殖細胞層，主要見于身體的淺表部位，深層組織的脂肪瘤較少見。根據2013年第四版《WHO骨與軟組織腫瘤分類》，脂肪瘤可分為淺表脂肪瘤、深層脂肪瘤、肌內或肌間脂肪瘤和骨性脂肪瘤。雖然脂肪瘤是最常見的間充質腫瘤，但脂肪瘤骨化是罕見的，通常與相鄰的骨結構密切相關，在四肢常見，發生在骨干或鄰近長骨，主要累及股骨、橈骨、肱骨、脛骨、腓骨、鎖骨和骨盆。
骨化性的脂肪瘤是良性腫瘤，其病程長，生長緩慢，無特異性臨床表現，往往表現為較大無痛性腫塊，由于其位置與周圍組織的關系，可以表現出不同癥狀。脂肪瘤骨化通常與長骨骨膜密切接觸，可能在沒有任何癥狀情況下，侵蝕鄰近長骨或關節間隙產生退行性關節病，部分可壓迫鄰近神經，疼痛為其最早的臨床表現。診斷脂肪瘤骨化的關鍵是存在成熟的脂肪組織作為主要軟組織，組織學檢查的典型表現為脂肪組織中存在骨骼或軟骨組織，伴或不伴局部壞死。在脂肪瘤中經常看到不同的分化組織，雖然這些間充質分化組織多數不會顯著改變疾病的預后，但在臨床上很容易與其他惡性腫瘤相混淆，因此認識到這些特殊的脂肪瘤是非常重要的。此外，軟組織腫瘤中的骨化不是脂肪瘤所特有的，可以發生在其他良性腫瘤和包括畸胎瘤、皮樣瘤、骨軟骨瘤、骨化性肌炎以及由于創傷或代謝引起的繼發性骨化的變化，惡性腫瘤包括去分化脂肪肉瘤、軟組織骨肉瘤、纖維黏液樣肉瘤、滑膜肉瘤，雖然最終組織病理學檢查才能最終鑒別，但術前與骨化脂肪瘤相鑒別對醫師診療方案的選擇是十分重要的。
脂肪瘤骨化的發病機制尚存爭議。近期的理論研究認為，脂肪組織間充質干細胞存在多向衍生分化的能力，可導致骨樣骨形成，并且得到了體外及動物模型研究的支持。Lin等發現脂肪瘤組織間充質干細胞在體外細胞培養中可誘導分化成脂肪細胞、成骨細胞和軟骨細胞。Kolokol'chikova等使用電子放射自顯影研究正常的脂肪組織腫瘤轉化過程，表現出脂肪細胞在脂肪瘤中有增殖并分化為類骨和骨組織的能力。Heffernan等認為，反復的創傷、機械刺激、局部缺血的或代謝的變化，可能是導致深層脂肪瘤內原有的纖維成分化生并發育成成骨細胞的原因。脂肪瘤沒有遺傳易感性，一項在小鼠中進行的遺傳研究顯示，脂肪瘤的發生與HMGI-C基因有關。HMGI-C基因屬于非組蛋白染色體高遷移率組蛋白家族，參與的脂肪生成及有關間充質分化。Rb和Pten抑癌基因是骨發育的重要調節因子，兩者在骨肉瘤中都經常發生突變。Filtz等研究發現骨化脂肪瘤的形成與Rb和Pten基因的缺失有關。Emma等對小鼠的骨母細胞細胞中的Pten基因進行了條件性刪除，結果CT分析顯示小鼠骨形成明顯增加;當小鼠體內Rb1/Pten基因共同缺失時，就會伴隨著一個增加脂肪生成所需的基因表達，脂肪生成增加。此外，有關于沉默基因的研究描述了HMGI-C基因可在飲食中起誘導肥胖的作用。對脂肪瘤骨化的多項細胞遺傳學研究顯示存在染色體t（3;12）、（q28;q14）易位，研究表明骨和軟組織脂肪瘤的細胞遺傳學相似，可能具有共同的遺傳學分化發生機制。
Cunningham等認為，導致脂肪瘤骨化的原因最大的是轉化生長因子TGF-，因為TGF-可刺激單核細胞分泌趨化因子和促有絲分裂的細胞因子，其募集內皮細胞和間充質細胞，可促進膠原及相關骨基質成分的合成。Matsui等檢測到纖維脂肪瘤、肌腱脂肪瘤的軟骨成分中均存HMGA2-LPP融合蛋白，提示HMGA2-LPP融合蛋白誘導脂肪瘤中的纖維及軟骨形成。骨旁脂肪瘤的治療是手術完全切除，切除不完整可導致局部腫瘤復發，到目前為止沒有骨化性的脂肪瘤惡變的證據。