肺炎的不合理用藥處方分析

  社區獲得性肺炎（CAP）

    指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥。

    常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。

    醫院獲得性肺炎（HAP）

    指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內，而于入院48小時后在醫院內發生的肺炎。

    細菌是HAP最常見的病原，占90％以上，真菌、病毒及其他病原體較少見。三分之一為混合感染。革蘭陰性桿菌（GNB）占HAP病原的50％～80％

    社區獲得性肺炎（CAP）用藥：

    1. β-內酰胺類聯合大環內酯類

    2.呼吸氟喹諾酮類

    濃度依賴性抗菌藥   如氨基糖苷類和喹諾酮類

    時間依賴性抗菌藥   如β-內酰胺類

    1、兒童社區獲得性肺炎

    1.1病歷摘要

    患者，男，14歲。患者3天前開始發熱，伴有咳嗽、咳痰，服用退熱藥體溫無下降，持續在39.0℃左右。聽診右下肺少許濕噦音。血白細胞總數12.2 X 109／L，中性粒細胞0.87。胸部x線片示l右肺下葉斑片狀影。患者無其他基礎疾病，無藥物過敏史。

    1.2診斷

    社區獲得性肺炎。

    1.3處方

    ①左氧氟沙星注射液500mg；用法：每日 1次，靜脈滴注。②氨溴索片30mg×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    1.4分析

    喹諾酮類藥物在未成年動物中應用可使承重關節軟骨永久性損害而致跛行，故嬰幼兒及18歲以下患者應該避免使用。只有在由多重耐藥菌引起的感染，細菌僅對喹諾酮類敏感時，權衡利弊后方考慮應用。

    該患者為社區獲得性肺炎，抗生素可選用二代頭孢菌素。

    1.5建議

    改用頭孢呋辛1.5g+生理鹽水lOOml；用法：每12小時1次，靜脈滴注。

    2 社區獲得性肺炎

    2.1病歷摘要

    患者，男，74歲。1周前開始出現鼻塞、噴嚏，繼而咳嗽、咳白色黏性痰。患者無發熱、胸痛癥狀，食欲不振。查體：一般情況可，聽診兩肺未聞及干濕噦音。吸空氣時指末氧飽和度為96％。血白細胞總數8.9×109／L，中性粒細胞0.78。胸部x線片示：右肺下葉少許斑片狀影。患者無其他基礎疾病，無藥物過敏史。

    2.2診斷

    社區獲得性肺炎。

    2.3處方

    ①阿米卡星O.4g+5％葡萄糖注射液250ml；用法：每日1次，靜脈滴注。②氨溴索片30mg×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    2.4分析

    氨基糖苷類抗生素對社區獲得性肺炎常見致病菌中的肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用較弱，又有明顯的耳、腎毒性，故社區獲得性肺炎不宜選用此類藥物。且此患者是老年人，更應避免應用。

    2.5建議

    改左氧氟沙星注射液500mg；用法：每日1次，靜脈滴注。

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    3  社區獲得性肺炎（給藥次數）

    3.1病歷摘要

    患者，女，36歲。2天前開始發熱，最高體溫在38.5。C左右，同時伴有咳嗽、咳黃膿痰。患者無胸痛癥狀。體檢：聽診兩肺未聞及濕噦音。血白細胞總數lO.4×109／L，中性粒細胞0.79。胸部x線片示：左肺下葉斑片狀影。患者無其他基礎疾病，無藥物過敏史。

    3.2診斷

    社區獲得性肺炎。

    3.3處方

    ①頭孢呋辛3.0g+生理鹽水250ml；用法：每日1次，靜脈滴注。②氨溴索片30mg X 20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    3.4分析

    抗菌藥物可分為濃度依賴性和時間依賴性。

    濃度依賴性指藥物濃度愈高，殺菌活性及殺菌速率愈高，此類藥物均具有較長的抗菌后續作用，氨基糖苷類、喹諾酮類等屬此類。

    時間依賴性指藥物濃度只在一定范圍內與殺菌活性有關，通常在藥物濃度達到對細菌最小抑菌濃度（MIC）的4—5倍時，殺菌速率達飽和狀態，繼續增高濃度，殺菌速率及活性并無明顯改變，而殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC的時間長短有關，此類藥物無明顯后效應。時間依賴性藥物宜1日多次給藥，以保證體內藥物濃度超過MIC的時間足夠長，B一內酰胺類、大環內酯類的大部分、克林霉素等屬此類。

    本案例中頭孢呋辛屬時間依賴性抗菌藥，至少需每日2次給藥。

    3.5建議

    頭孢呋辛1.5g+生理鹽水100ml；用法：每12小時1次，靜脈滴注。

    4  社區獲得性肺炎（給藥選擇）

    4.1 病歷摘要

    患者，男，60歲。患者3天前受冷后開始畏寒發熱，最高體溫在38.5℃左右，同時伴有咳嗽、咳鐵銹色痰，有右側胸痛。體檢：口唇皰疹，聽診右下肺聞及濕啰音。血白細胞總數13.4×109／L，中性粒細胞0.86。胸部X線片示：右肺下葉片狀致密影。患者無其他基礎疾病，無藥物過敏史。

    4.2診斷

    社區獲得性肺炎。

    4.3處方

    ①阿奇霉素O.5g+生理鹽水500ml；用法：每日1次，靜脈滴注。②氨溴索片30mg×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    4.4分析

    該患者為社區獲得性肺炎，臨床表現、血象及影像學考慮致病菌以肺炎鏈球菌可能大。因此。經驗性抗菌藥物應選擇能覆蓋肺炎鏈球菌。鑒于我國肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥，因此我國指南指出，

    在懷疑為肺炎鏈球菌所致社區獲得性肺炎（CAP）時不宜單獨應用大環內酯類藥物。

    4.5建議與結果

    改用左氧氟沙星注射液500mg；用法：每日1次，靜脈滴注。

    3天后體溫正常，胸痛癥狀好轉，繼續左氧氟沙星每日500mg，口服治療7天停藥。2周后復查胸片，肺炎吸收。

    5 社區獲得性肺炎（療程）

    5.1病歷摘要

    患者，男，34歲。患者3天前受冷后開始畏寒發熱，最高體溫在38.5℃左右，同時伴有咳嗽、咳膿痰，有右側胸痛。體檢：聽診右下肺呼吸音低，聞及濕啰音。呼吸空氣時指末氧飽和度98％。血白細胞總數13.4×109／L，中性粒細胞0.90。胸部X線片示：右肺下葉片狀致密影。患者無其他基礎疾病，無藥物過敏史。

    5.2診斷

    社區獲得性肺炎。

    5.3處方

    ①左氧氟沙星注射液500mg；用法：每日1次，連續14天，靜脈滴注。②氨溴索片30rag×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    5.4分析該患者為青壯年，無基礎疾病，患社區獲得性肺炎，致病原以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及非典型病原體為常見。初始經驗性抗菌治療可選用呼吸喹諾酮類藥物，在取得療效后，如患者的血流動力學穩定，能進行口服給藥并且消化道功能正常，則可由靜脈治療轉為口服治療。一般CAP的治療總療程推薦7一10天（除特殊病原體外）。此處方療程過長。

    5.5建議

    給予靜脈治療3天后隨訪。如病情好轉且穩定，可予轉換口服治療，總療程7—10天。