肺部感染、肺結核、高血壓診治病例分析

【一般資料】
女性，59歲，工人

【主訴】
咳嗽、咳痰伴發熱、痰中帶血6天入院。

【現病史】
患者入院前6天,無明顯誘因出現咳嗽,呈陣發性,有咳痰,量中等,較易咳出,為紅色,痰中待血絲;伴發熱,體溫最高38.8℃”,口服退熱藥物后可緩解,多于下午發熱;無胸悶、胸痛,無返酸、燒心、噯氣,無腹痛、腹瀉。為求診治,來我院就診,查胸部CT:考慮右肺上葉結核;右肺中葉條索影。遂以“1.肺部感染;2.肺結核”收入院。自本次發病以來,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。

【既往史】
既往史:既往高血壓病病史10年,最高達170/100mmHg,規律口服“卡托普利片”治療,血壓控制可;慢性支氣管炎病史7年;否認肝炎、結核及其他傳染病病史;無外傷、手術及輸血史;無食物及藥物過敏史。

【查體】
體溫36.5℃·脈搏75次/分,呼吸20次/分…血壓146/92mmHg發育正常,營養中等,神清語利,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。頭顱無畸形，雙側瞳孔正大等圓，耳、口、未見異常雙肺呼吸音稍粗,未聞及干濕性啰音。心臟濁音界不大,心律75次/分,節律規整,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾未觸及,腸鳴音如常。雙腎區無叩擊痛。雙下肢無水腫。生理反射存在,病理反射未引出。

【輔助檢查】
胸部CT:考慮右肺上葉結核;右肺中葉條索影。

【初步診斷】
1.肺部感染;2.肺結核;3.高血壓2級;4.慢性支氣管炎。

【鑒別診斷】
急性肺膿腫·早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程進展,咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平,易于肺炎相鑒別。

【診療經過】
內科二級護理、低脂飲食,暫給予降壓、清熱解毒、止咳、祛痰、抗炎及對癥等治療,密切觀察病情變化

【臨床診斷】
1.肺部感染;2.肺結核;3.高血壓2級;4.慢性支氣管炎。

【病例分析/討論】
入院后繼續檢查：結核痰桿菌涂片：未見抗酸桿菌，結核分枝桿菌抗體陰性。經住院治療患者咳嗽及咳痰癥狀明顯好轉，體溫正常。暫時不考慮肺結核。

病例來源：愛愛醫