八、移植腎切除
如決定做腎切除，應對病人全身情況進行考慮。尿毒癥及電解質紊亂需靠血透予以糾正，輸血、抗生素應用要酌情考慮。由于移植腎術后常經歷一個時期保守治療，腎臟與周圍組織、髂窩床有一定的粘連，腎周圍纖維化十分嚴重，所以移植腎切除常需行腎包膜內切除。術中先切除腎周瘢痕，顯露腎臟，切開腎包膜，找到輸尿管、腎動脈、腎靜脈。輸尿管應游離到膀胱，切除后，膀胱應用鉻腸線間斷縫合。如髂外動脈行Carrel術，則最好不要拆除，因為髂外動脈的修補十分困難，要昌出血及髂外動脈結扎的風險。
腎動脈及腎靜脈要用不可吸收線雙重結扎，最好動脈、靜脈分別結扎。切除腎臟后止血要徹底，傷口應置引流。
九、全身性并發癥
（一）感染
感染是腎移植的重要并發癥及死亡原因。免疫抑制藥的應用降低了病人對感染的反應能力，淋巴細胞受到抑制，損害了產生抗體的能力，免疫抑制藥降低了多形核白細胞對細菌感染的反應能力，這些原因都是造成病人感染的因素。當病人有正常的免疫防御機制時，對非致病菌不致引起感染，但在應用免疫藥的移植患者則可導致感染。這些感染常被稱為機遇性感染（opportunistic
infection）。如感染由于應用廣譜抗生素，將正常菌群平衡擾亂所致，如偽膜性腸炎。對硫唑嘌呤敏感的患者可引起白細胞下降，則感染造成的威脅更大。此時應將病人隔離，采取有效的預防措施。
在臨床治療中至關重要的是對感染征象要經常保持警惕，并記住排斥和感染隨時可能發生，任何病人出現不明原因的發燒，應進一步檢查是否由感染造成。
胸部感染最為常見，而且較嚴重。胸部感染常較隱蔽，可疑病人應每天檢查胸部體征及攝胸片，痰化驗。如胸片可疑，應先給抗生素，直至痰培養有結果。
一些常見的特殊感染常由真菌、細菌和病毒造成。有些病例感染源很難明確，如常規檢查陰性，應請細菌學或病理學專家會診。特殊感染部位應考慮到骨髓、心臟、中樞神經系統。對這些疑難病例，應先從仔細詢問病史及臨床檢查著手。如有腦膜炎癥狀應做腰穿，有明顯的神經體征則做腦的CT掃描。骨髓炎少見，但在
兒童應除外，癥狀常不明顯，無明顯的骨疼，發生部位常在長骨頭，可行X線造影。感染性心內膜炎常無典型的甲下出血，心臟如有可疑雜音，可做心動超聲圖，能顯示心臟瓣膜上有無贅生物，血培養往往不易有細菌生長，常需多次血培養。
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1.細菌性感染
胸部感染可由普通病原體，如肺炎球菌或流感嗜血桿菌、病毒引起，由革蘭陰性病毒如克雷伯桿菌或類大腸桿菌引起的極為少見。葡萄球菌肺炎能使病情很快惡化，胸部X線可見有多數小膿腫形成，如病情不能及時控制，可以致命，雖用支持處理，如間歇性正壓通氣也無用。肺結核相對少見，但如病人以前感染過結核，由于免疫抑制藥物治療，可以引起復發，應特別注意，必要時可給以預防性治療。星形卡諾菌是一種嗜酸性病原菌，能致局限性肺炎，常有報道該菌易致腦內膿腫。
敗血癥相對少見，表現為高熱、寒戰。它常由革蘭陽性細菌引起，如無有效治療，病情發展迅速，出現衰竭癥狀，常需加強護理，應用呼吸機及升壓措施，但很難恢復。另一暴發性感染常由頑固性梭狀芽胞桿菌（Clostridium
difficile）所致。此菌在結腸繁殖，引起偽膜性結腸炎，對衰竭病人常有生命威脅，似易發生于用廣譜抗生素治療后，現已明確此病還能由病人間互相傳播。移植病人如住在原有感染病人住過的病床，可致發病。梭狀芽胞桿菌也可由消毒不好的乙狀結腸鏡傳染。萬古霉素是治療偽膜性腸炎的特效藥。
病人如疑為疑為細菌性感染而無藥物敏感試驗結果，可先選用第二代頭孢菌素；如用氨基糖甙制劑，可選用慶大霉素，但要監測藥物血濃度水平，以調整劑量，預防腎毒性損害。
2.真菌和原蟲感染
口腔白色念珠菌感染較常見，局部應用制霉菌素有效。煙曲霉菌和組織胞漿真菌所致的肺部感染更為嚴重，隱球菌所致腦膜炎，這些感染用5-氟胞嘧啶（5-FC）或兩性霉素B有效，但在治療前應先明確致病菌。
卡氏肺囊蟲肺炎在原蟲感染中比較常見，確診需要做病理活檢，可用甲氨芐氨嘧啶和甲基異惡唑合劑（Co-trimoxazole）治療。弓形體原蟲病，藍氏賈第蟲病引起的感染在移植患者都普有報道。
3.病毒感染
由于缺乏有效的抗病毒制劑，故處理病毒感染甚為困難。病毒感染可增加排斥發生，可能由于增加了移植器官的抗原性。
（1）巨細胞病毒（cytomegalovirus,CMV）：
CMV感染是移植單位的一個常見問題，發病率差異很大，很多移植中心認為異體腎移植受者中CMV感染率超過70%，雖然大多數病例無癥狀，CMV可很嚴重，是死亡的一大原因。在CMV陰性的受腎者，如果供腎者或以前輸血者都是CMV陰性者，其發病率可降低。發病常在移植后1個月，臨床特點為發熱和肺部感染癥狀，白細胞減少，血小板明顯下降，診斷由血清試驗CMV滴度增高，或分離出病毒而確定。CMV如波及膀胱可由尿中培養出病毒，亦可在活檢標本中找到病毒，此種感染是自身限制性的，公需要
足夠的支持治療，大多數病人可以恢復。然而在白細胞明顯減少的病人中增加了機遇性感染的機會，可繼發細菌、真菌的感染。在嚴重的病例中要停用免疫抑制治療或放棄移植器官，以使病人有恢復的機會。其他致肺部感染的病毒包括流感、副流感和其他呼吸道敏感的病毒。
（2）皮膚的單純皰疹及乳頭狀瘤病毒感染：
常致病人很大痛苦，皰疹損害也波及皮膚很大面積并累及神經，早期應用碘甙（Idoxuridine）有效。乳頭狀瘤病毒所致的疣可波及肛門及外生殖器，治療比較困難，且易復發。
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（3）水痘帶狀皰疹所致的水痘：
對移植患者可造成嚴重問題，廣泛的皮損可導致腦膜炎或腦炎，局部皮損在水皰期用碘甙有效，如有全身反應，可應用腺嘌呤核苷（Adenosine arabinosid）。
在70年代早期，由于病毒性肝炎流行造成一些血透或移植單位患者及工作人員的死亡，工作人員中暴發的感染是由于在肝內形成抗原-抗體復合物，造成進行性肝功能衰竭。給病人及工作人員常規檢查乙肝表面抗原（HBsAg），并對血制品及供腎人進行篩選，對減少乙肝發生有很大幫助。HBsAg陽性病人應給以專門機器進行血透，或改用CAPD法腹膜透析。對于HBsAg陽性患者的移植要待全身狀況穩定后進行。術前對患者及手術者采取一定的保護措施。
（二）心血管病
很多腎功能衰竭的晚期病人有廣泛的 動脈粥樣硬化，遇有甲狀旁腺功能亢進時，可伴有血管鈣化，手術更加復雜化。 吸煙對血管病不利，移植病人應戒煙。
1.高血壓
在高血壓患者有發生心肌梗死及腦血管意外的危險，移植后應加強監護。
腎損害，尤其是腎缺血性改變，激活了腎素-血管緊張素系統的作用，故在很多慢性腎衰的病人有發生高血壓的傾向，至今雖有很多有效的控制高血壓的藥物，但仍有一些病人需行雙側腎臟切除，以使血壓得到滿意的控制。腎移植對血壓影響不大，移植前病人血壓正常，術后可能發生高血壓，這是由于應用皮質醇類免疫抑制劑所致。移植后的血壓突然升高也可能是排斥的征象，但需結合其他臨床表現做出判斷。移植腎有慢性排斥或變為纖維化的
小腎時可造成嚴重的高血壓，此時亦應考慮有否腎動脈狹窄的可能性。
術后高血壓可先給以利尿劑及β阻滯劑。如第一線藥物不能控制血壓，則應加用血管擴張藥物，如肼苯噠嗪或哌唑嗪（Prazosin）。在嚴重病人須用血管緊張素轉換酶抑制劑——硫甲基丙脯氨酸（Captopril）。
2.缺血性心臟病
嚴重的缺血性心臟病是移植的禁忌證，如病人近期有心臟病發作，應適當延后手術。心肌梗死是移植后的死亡主要原因之一，但應用小劑量的類固醇治療，對心肌梗死的發生有改善作用。
3.周圍血管疾病
髂血管動脈硬化往往造成手術操作上的困難，最好對50歲以上的病人在術前做血管造影。腎動脈與髂外動脈的端側吻合可造成髂外動脈狹窄，致肢體血行障礙，于吻合時，髂外動脈只作單純切開，即使應用Cprrel補片方法亦不要切除部分動脈壁。移植側下肢脈搏于手術應經常檢查。移植側肢體的缺血癥狀，常預示即將發生髂血管阻塞，將導致腎梗死。在此情況下，應作緊急血管造影。
（三）胃腸道并發癥
1.十二指腸潰瘍
類固醇免疫抑制藥的應用往往造成消化道潰瘍。所以移植病人術后兩周應考慮應用抗酸藥物治療或應用H2受體阻滯藥。有十二指腸潰瘍病史及內鏡檢陽性者，在等待腎移植前，應先做迷走神經切除及幽門成形術，或行高選擇性迷走神經切除。移植后病人出現潰瘍時，臨床癥狀很少，但可突然發生大出血，黑便或穿孔。病人術后訴有消化不良者，應行胃鏡檢查，如有食管炎、胃粘膜糜爛、淺潰瘍等表現時，應給以甲氰脒胍或雷尼替丁（Ranitidine）等藥物治療。
2.憩室病
年過50的受者憩室病可成為嚴重問題。急性憩室炎可以造成穿孔或腹膜炎。在應用免疫抑制藥的情況下其發生率明顯增高。發生腹膜炎后應積極手術處理，受累的結腸襻要外置造瘺或予以切除。橫結腸造瘺同時行左髂窩引流是一種有效的措施。這種情況處理要及時，以防造成惡果。
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（四）內分泌異常
1.甲狀旁腺功能亢進
甲狀旁腺增生產生過多的甲狀旁腺激素，在慢性腎功能衰竭的病人中是常見的。移植成功后，甲狀旁腺功能往往恢復正常。但在有些甲狀旁腺亢進的病人需要繼續透析時，仍可有癥狀。另外甲旁亢導致血管鈣化，這不單造成手術操作上的困難，亦影響術后血管的通暢。術后如臨床仍有甲狀旁腺功能亢進者，可服用Iα-羥膽鈣化醇（維生素D3）。如無效則行甲狀旁腺切除。
2.糖尿病
類固醇治療使糖耐量失常，雖然不像明顯的糖尿病患者出現尿糖及血糖升高，但表現為一種隱性糖尿病。故所有患者都應進行尿糖的檢查，如有異常，表現亦較溫和。控制飲食或口服降糖藥物可控制。嚴重糖尿病導致腎功能衰竭者可行腎移植，但這種病人術后處理較復雜，應在有經驗的單位處理。
3.胰腺炎
復發性胰腺炎與應用激素治療有關，幸好發生率較低。當發生此種情況時應將激素改為環孢霉素A，并予以對癥治療。
（五）惡性病變
現在公認免疫系統在防止腫瘤發生方面起到很重要的作用。但是其詳細的防御機制尚不明了，可能是對體內的異常細胞早期發現，并在其增殖及癌變以前將其破壞。當免疫系統被抑制時，發生某種類型惡性腫瘤的機會增加，異體移植病人淋巴瘤發生率比同年齡對照人口發生率大100倍，越是移植后比較順利，排斥反應少者，發生腫瘤的機會越常見，可能為過度免疫抑制反應所致。各種各樣的腫瘤都可發生，但皮膚癌、淋巴樣腫瘤最為常見，約占所有腫瘤的1/3。在澳大利亞、新西蘭皮膚癌是一個特別問題，移植后發生率很高，主要是基底細胞癌、鱗狀細胞癌，和黑色素瘤，它們有很強的轉移傾向，并易局部復發。治療要根據病人情況考慮，如病變局限，可繼續應用免疫抑制藥物，如已有轉移則應考慮停止免疫抑制治療。
（六）應用皮質醇制劑的并發癥
皮質醇的免疫抑制藥在導致移植術后一系列并發癥中起重要作用，皮質醇的小劑量使用或隔日給藥可降低并發癥的發生。
（七）骨的缺血性壞死
在初期腎移植階段，由于長期、大劑量的應用皮質醇類免疫抑制藥， 出現很多長骨頭的破壞。其中股骨頭是最常見的病變部位，表現為股骨頭的缺血性壞死，病人行走困難、疼痛。常需進行髖關節成形，股骨頭植換，以恢復病人的行走功能。
膝關節和肩關節亦常受累，但這些關節人工植換效果欠佳。皮質醇制劑亦可造成骨質疏松、脊柱壓縮性骨折。
（八）白內障
據一般統計約有1/4的移植患者發生囊下白內障，但發生嚴重視力障礙者不多。少數造成嚴重后果者是發生視網膜炎，它可導致失明。
（九）皮膚改變
可出現類柯興面孔，伴有痤瘡，皮膚變薄失去彈性，皮膚經受創作后不易愈合。尤其脛前皮膚，創傷后可形成壞死及慢性潰瘍，所謂移植腿。這不但延長了住院日期，而且嚴重者需要植皮治療。
（十）皮質醇性精神癥狀
移植后精神癥狀可有定向力障礙、幻覺、偏執狂樣妄想，但這些癥狀亦可由代謝因素、麻醉、手術或病人過度的緊張及環境因素所造成。當激素減低至維持量，病人進入正常環境，精神癥狀可消退。