腎移植需要注意的幾個問題

  腎臟在人體中的作用復雜，不僅包括維持內環境穩定，還能分泌促紅細胞生成素、活性維生素D等多種生物活性物質，在調節生命活動中發揮重要作用。因此，腎臟功能不是任何一種精密機器可以替代的，腎移植是目前治療終末期腎臟病（ESRD）的最理想措施。

    但腎移植術前和術后都將面臨眾多的風險，需要腎內科醫生的積極參與。在國外，設有專門的移植腎臟病專科醫師（Transplant Nephrologist）參與腎移植相關并發癥的處理；在我國，目前尚缺乏移植腎臟病學這一學科，但已經有越來越多的腎臟病專業醫生參與到腎移植的內科處理中來。

    受者選擇

    并非所有ESRD患者都能進行腎移植。術前要對受者進行系統檢查，排除移植禁忌證，即急性感染、活動性結核、未治愈的潰瘍病、肝炎、肝功能不全、精神病、惡性腫瘤、嚴重血管病變、嚴重泌尿系統先天畸形、凝血機制紊亂等。

    乙肝表面抗原陽性、未糾正的嚴重貧血、心肺功能不全、心胸比≥0.55、尿路梗阻等是腎移植相對禁忌證。未糾正上述異常前，不建議進行腎移植手術。

    由于長期接受透析，ESRD患者大多具有全身臟器損傷，因此腎移植術前一定要認真評估，以免患者不能耐受手術。此外，很多腎臟病在移植后有復發風險，影響移植腎的功能和預后，需要向患者提前說明，做好防范措施。

    術前準備

    要取得良好的移植效果，供受者的匹配很重要（包括組織配型和年齡、性別、腎臟大小的匹配），其中，檢測群體反應性抗體（PRA）水平以及進行混合淋巴毒試驗尤其重要。

    如果受者體內存在針對供體腎臟的特異性抗體，那么術后發生急性乃至超急性排斥反應的風險很大。因此，對于存在預存抗體的受者，在腎移植術前應盡量將抗體水平降至正常；選擇供腎時，亦應避免表達有抗體特異性基因位點的腎臟。

    圍手術期

    由于ESRD患者多數都有心臟功能不全，在圍手術期一定要控制好容量的出入平衡。

    腎移植術后很快會進入多尿期，尿量通常超過500 ml/h，需要三升袋循環補液。因為須在單位時間內大量輸液，因此要認真觀察出入情況，隨時根據尿量的變化調整輸液量，并監測電解質的變化（包括低血鈣、低血鉀），謹防容量問題誘發心衰或心律失常。

    移植術后

    腎移植術后早期容易出現的問題包括排斥、藥物中毒和感染，所以術后早期需要密切觀察藥物濃度變化，及時做出調整。

    鑒于腎移植術后巨細胞病毒感染的發生率高，我們推薦常規使用纈更昔洛韋預防（術后服用3個月）；長期存活的移植受者的腫瘤發生率升高，因此對于腎移植5年以上的受者，每年都應該進行腫瘤篩查；此外，長期使用免疫抑制劑還會導致高血壓、糖尿病、心血管事件增加。

    在腎移植術后，肌酐常會升高，其原因非常復雜，既可能是免疫抑制不足的結果（如移植腎排斥），也可能是免疫抑制劑過量的結果（如神經鈣調素中毒、BK病毒感染），上述原因所致腎功能減退的處理方法完全相反。即使同樣是排斥反應，細胞性排斥和體液性排斥所需要的治療措施也不相同。在這種情況下，移植腎穿刺活檢病理診斷顯得尤為重要。作為一個移植腎臟病學家，應該積極鼓勵患者進行移植腎活檢，以提高診斷水平，改善移植預后。

    近年來的研究表明，體液免疫介導的移植腎損傷已成為移植腎丟失的主要原因。這種損傷歸根結底都與受者體內產生抗供體特異性的抗體有關，因此在術后不同階段都應注意監測PRA的水平。建議條件允許的單位行常規移植腎活檢，以發現潛在的不良事件。

    患者教育

    患者的教育也是改善移植效果的一項很重要措施。研究證實，患者的依從性與腎移植的預后密切相關，依從性差者的不良事件發生率升高。

    總之，腎移植是ESRD患者最有效的腎臟替代治療方法，但眾多不良事件都能影響移植腎的存活。作為腎內科醫師，積極地參與移植腎的呵護，改善移植腎的遠期預后，也是解決移植腎的供需矛盾、節約社會資源的一個重要措施。