腫瘤患者營養治療會不會促進腫瘤生長？

　　營養不良是惡性腫瘤患者常見的并發癥之一。有數據表明，在我國，胃癌、腸癌和胰腺癌中，營養不良的發生率可高達70%至80%。約有22%的病人直接死于營養不良。營養不良不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會影響患者的臨床結局。

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　　營養治療會不會促進腫瘤生長？

　　腫瘤細胞是一種生長迅速的細胞，需要大量的營養物質，具有超常的攫取養分的能力。那么營養治療會不會促進腫瘤生長？

　　事實上，腫瘤細胞在生長過程中，必然與正常組織爭奪營養，而在這場爭奪戰中，正常細胞永遠是失敗者，所以不進行營養治療，首先受損的往往是正常細胞和組織器官。

　　即使在病程的終末期，一些惡性腫瘤患者嚴重營養不良最終出現惡病質的現象，但腫瘤細胞非但沒有減慢生長速度，反而更加肆無忌憚地掠奪人體的營養。

　　無臨床資料表明營養治療可以導致腫瘤細胞生長加速，歐洲危重患者腸外營養指南指出營養支持治療不會刺激腫瘤增值。

　　如何對腫瘤患者實施營養治療？

　　為了更好地規范我國腫瘤患者的臨床營養實踐，中華醫學會腸外腸內營養學分會組織專

　　家制定了《腫瘤患者營養支持指南》（2017），我們簡要摘錄主要內容。

　　目前的一般觀點是，營養支持無法完全逆轉已經發生的惡病質，對于腫瘤患者進行營養支持能夠獲得的最肯定效果是防止機體營養狀況的進一步惡化；對于腫瘤進展較緩慢的腫瘤患者，營養支持能夠使機體儲備得到較好的恢復，以保證機體能夠耐受手術、放療或化療等治療措施，從而獲得較好的遠期治療效果；對于機體消耗嚴重、腫瘤已累及多個器官的患者，營養支持只是起到緩減自身消耗的作用。

　　營養支持的內容包括：飲食指導、改善攝食、口服營養補充（ONS）及人工營養支持。

　　1.腫瘤患者如何進行營養風險篩查及營養評定?

　　推薦1：腫瘤患者一經確診，即應進行營養風險篩查及營養評定，包括飲食調查、體重丟失量、體檢、人體測量及實驗室檢查。營養風險篩查及營養評定在腫瘤患者治療過程中應多次進行(證據級別：低； 強烈推薦)。

　　推薦2a：營養風險篩查2002 ( nutritional risk screening，NRS?2002) 可作為住院腫瘤患者營養風險篩查工具。營養不良通用篩查工具( malnutrition universal screening tool，MUST)和營養不良篩查工具( malnutrition screening tool，MST) 是常用的腫瘤患者營養風險篩查工具( 證據級別： 中； 強烈推薦)。

　　推薦2b：腫瘤患者常用的營養評定方法有體重變化、體重指數、主觀綜合評價法( subjective global assessment， SGA)、患者提供的主觀綜合評價法 ( patient-generated subjective global assessment， PG-SGA )、簡易營養評定( mini--nutritional assessment，MNA)等(證據級別：中；強烈推薦)。

　　推薦2c：骨骼肌含量是評價腫瘤患者營養不良及癌性惡病質的有效指標，與腫瘤患者生存時間和預后相關(證據級別：低；強烈推薦)。

　　2.如何確定腫瘤患者能量及蛋白質的目標需要量? 腫瘤患者營養底物如何選擇?

　　推薦3：腫瘤患者的能量目標需要量推薦按照間接測熱法實際測量機體靜息能量消耗值提供，無條件測定時可按照25 ~30 kcal·kg-1·d-1提供(證據級別：中；強烈推薦)。

　　推薦4：腫瘤患者的蛋白質目標需要量為1.0 ～2.0 g·kg-1·d-1(證據級別：中；強烈推薦)。

　　推薦5：提高腫瘤患者膳食和營養支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度（證據級別：低；有條件推薦）。

　　推薦6：補充生理需要量的維生素及微量元素，避免機體維生素及微量元素缺乏（證據級別：低；強烈推薦）。

　　3.腫瘤患者如何選擇營養支持方式？

　　推薦7：可經口進食腫瘤患者的營養支持應首選強化營養咨詢；當強化營養咨詢使經口進食改善但仍無法滿足機體的營養需求時，則給予ONS（證據級別：中；強烈推薦）。

　　推薦8：無法經口進食或ONS無法滿足機體的營養需求時，應及時給予人工營養（證據級別：中；強烈推薦）。

　　推薦9：腫瘤患者實施人工營養應首選腸內營養(EN)；當EN 無法實施或不能滿足機體的營養需求或希望在短時間內改善患者營養狀況時，則給予腸外營養（PN）（證據級別：中；強烈推薦）。

　　推薦10：無法經口進食或ONS無法滿足機體營養需求時，腫瘤患者EN 首選經鼻胃管或鼻腸管喂養；如預計喂養時間＞4周，建議使用胃或空腸造瘺置管（證據級別：低；有條件推薦）。

　　推薦11：長期或重度營養不良的腫瘤患者在實施人工喂養的初期，EN 或 PN 應從小劑量開始緩慢增加，同時采取有效措施防止再喂養綜合征（ 證據級別：低；強烈推薦）。

　　推薦12：病情穩定的腫瘤患者在有條件的情況下，可考慮實施家庭營養支持來滿足機體的營養需求（證據級別：低；有條件推薦）。

　　4.哪些腫瘤患者圍手術期需要營養支持？

　　推薦13：中、重度營養不良腫瘤患者可從圍手術期營養支持中獲益(證據級別：中；強烈推薦)。

　　推薦14：預期圍手術期無法經口進食或攝入的能量和蛋白質<60%目標需要量超過7 d 的腫瘤患者應接受營養支持(證據級別：中；強烈推薦)。

　　5.腫瘤患者圍手術期如何實施營養支持？

　　推薦15：無論是行根治還是行姑息手術的腫瘤患者，均應按照加速康復外科( ENhanced recoveryafter surgery，ERAS) 原則和流程實施圍手術期的營養支持(證據級別：高；強烈推薦)。

　　推薦16：圍手術期接受營養支持的營養不良腫瘤患者，出院后應繼續接受適當的營養支持（ 證據級別：中；強烈推薦）。

　　推薦17：含精氨酸、ω-3 PUFA、谷氨酰胺、核苷酸等免疫調節成分的免疫增強型EN 制劑對頭頸部及上消化道腫瘤手術患者有益(證據級別：中；有條件推薦)。

　　6.化療與營養狀況之間的相互影響如何？

　　推薦18：化療可引起食欲缺乏、惡心、嘔吐、黏膜炎、腹瀉等一系列不良反應，導致患者營養攝入障礙，引起營養不良(證據級別：中；強烈推薦)。

　　推薦19：患者的營養狀況會影響化療藥物的分布、代謝，營養不良將增加化療相關不良反應發生率，并影響腫瘤對化療的反應( 證據級別：中；強烈推薦)。

　　7.接受化療的腫瘤患者是否需要營養支持？

　　推薦20：化療期間應保證機體充足的營養供應，對于治療前已存在營養不良或營養風險的患者，以及治療期間出現嚴重不良反應、無法正常進食或進食量明顯減少的患者應及時給予營養支持( 證據級別：中；強烈推薦)。

　　推薦21：接受高劑量化療、造血干細胞及外周干細胞移植( hematopoietic and peripheral bloodstem cell transplantation，HSCT) 的患者需保證充分的營養攝入，經口攝入不足的患者應進行積極的人工營養支持(證據級別：極低；強烈推薦)。

　　8.接受化療的腫瘤患者如何選擇合理的營養支持方式？

　　推薦22：吞咽及胃腸道功能正常的患者建議選擇ONS，進食障礙但胃腸道功能正常或可耐受的患者建議選擇管飼；腸道功能障礙、EN 無法施行或無法提供能量與蛋白質目標需要量時應選擇補充性PN 或PN （證據級別：低；強烈推薦）。

　　9.哪些接受放療的腫瘤患者需要營養支持？

　　推薦23：營養狀況良好的放療患者不推薦常規接受營養支持。存在營養不良或營養風險的腫瘤患者在接受放療時需要進行營養支持（證據級別：中；強烈推薦）。

　　推薦24：放療期間出現嚴重不良反應、無法正常進食或進食量明顯減少的患者應及時給予充足的營養攝入，以避免營養狀態惡化和放療中斷（證據級別：中；強烈推薦）。

　　10.接受放療的腫瘤患者如何進行合理的營養干預？

　　推薦25：放療期間需要通過個體化的營養咨詢確保充足的營養攝入，以避免營養狀態惡化和放療中斷（證據級別：中；強烈推薦）。

　　推薦26：ONS 是放療患者 EN 的首選方式，對放療引起的重度黏膜炎或頭頸喉部腫瘤伴吞咽困難的患者或能量、蛋白質攝入不足的患者建議早期行管飼營養支持（證據級別：低；強烈推薦）。

　　推薦27：出現嚴重放射性腸炎和營養吸收不良，EN 無法實施或滿足機體需求時應及時行PN（證據級別：中；強烈推薦）。

　　11.晚期腫瘤患者是否需要營養支持？ 如何實施？

　　推薦28：晚期腫瘤患者是否需要營養支持應綜合考慮腫瘤預后、患者預期生存時間和生活質量、營養支持的潛在效果及患者和家屬的意愿（ 證據級別：低；有條件推薦）。

　　12.是否應用藥物治療腫瘤患者的厭食和早飽？

　　推薦29：可短時間應用糖皮質激素或孕激素改善腫瘤患者的厭食，可應用促胃腸動力藥物改善腫瘤患者的早飽，但必須考慮可能的不良反應（ 證據級別：中；有條件推薦）。

　　13.腫瘤患者營養支持是否需要添加特殊藥理營養素？

　　推薦30：沒有足夠證據支持腫瘤患者在放化療期間可通過補充谷氨酰胺獲益，暫不推薦常規應用谷氨酰胺，也不推薦高劑量化療及ＨＳＣＴ 患者接受谷氨酰胺治療（證據級別：低；有條件推薦）。

　　推薦31：化療期間是否補充抗氧化劑需權衡其對正常組織及腫瘤的影響，其效果受腫瘤類型、化療藥物種類、抗氧化劑種類等因素影響，需慎重選擇（證據級別：低；有條件推薦）。

　　推薦32a：不推薦常規補充ω-3 PUFA( 證據級別：中；有條件推薦)。

　　推薦32b：伴有營養不良或營養風險的進展期腫瘤患者，放化療期間補充ω-3 PUFA 能減少體重丟失、保持瘦體重、改善機體的營養狀態( 證據級別：低；有條件推薦)。

　　推薦32c：圍手術期需要PN 的腫瘤患者，可通過添加ω-3 PUFA 改善術后短期結局( 證據級別：中；有條件推薦)。

　　推薦33：放療患者可從富含ω-3 PUFA、谷氨酰胺的高蛋白、高脂肪和低碳水化合物EN 制劑中獲益(證據級別：低；有條件推薦)。