腫瘤標志物及其臨床應用（二）

 三、腫瘤標志物檢測的臨床應用原則
 TM的應用價值取決于其敏感度和特異度。然而目前臨床實驗室常用的TM中，大多數的敏感性或特異性均不高，在TM檢測和臨床應用中，應對其有一個全面的了解，對優點和局限性有一個充分的認識。
  （一）高危人群篩查的應用原則應用TM對高危人群進行篩查時應遵循下列原則：（1）TM對早期發現具有較高的靈敏度；（2）測定方法的靈敏度、特異性和重復性好（如AFP和PSA）；（3）篩查費用經濟、合理；（4）對篩查中TM異常增高，但無癥狀和體征的患者，必須復查和隨訪。
  （二）腫瘤臨床診斷和病程監測的應用原則
  1、動態監測：TM測定的臨床價值在于動態觀察。每個腫瘤患者對于各種TM都有各自的基礎水平。大多數患者在患癌癥之前，各種標志物的個體正常水平是未知的，可能非常低，也可能接近參考區間上限，甚至高于上限。因此健康成人參考區間上限并無很大意義，相反每個患者TM水平的動態變化才是至關重要的，有時甚至在參考區間內的濃度變化也是有價值的。
一些非惡性疾病也可引起TM濃度升高，但大多是一時性，而惡性腫瘤引起TM濃度升高則是持續性的，因此，每隔2~3周連續測定可以排除假陽性。另外，血清TM濃度水平動態變化方向和變化幅度，對于判斷惡性腫瘤的療效與復發是非常重要的。治療有效，TM濃度呈持續性下降；TM濃度下降緩慢或不下降，提示治療無效或手術后有腫瘤組織殘留；若連續3次（每次間隔2~4周）測定值均有較大幅度升高，則預示腫瘤復發。
  2、定期檢測：應根據不同患者、不同的腫瘤制定不同時間表。一般而言，治療前應對每個患者測定TM，通過1~2次檢測確定個體基礎值。治療后2~14天內（測定時間應根據TM半衰期而定），進行第1次TM值療效檢測。在剛開始的第1~2年，應每月定期檢測，至TM濃度明顯下降后，每3個月測定1次。第3~5年，每半年檢測1次。第5~7年，每年1次。每次改變治療方案，或懷疑復發和轉移時，應及時測定TM濃度，如發現明顯增高，應在1個月后復查1次，連續2次升高，提示復發或轉移。
  3、聯合檢測：同一種腫瘤或不同類型的腫瘤可有一種或幾種TM異常，同一TM也可在不同的腫瘤中出現，因而，多指標應用可在某一范圍內尋找有效的診斷和監測TM。此外，腫瘤組織和細胞的發生、發展是復雜的多步驟過程，腫瘤常有多種TM的異常，且在其不同的發展階段或不同的腫瘤細胞類型中，TM可能還有所不同。為提高TM的輔助診斷價值，確定何種或哪幾種TM可作為治療和復發以及預后評估的監測指標，應進行TM聯合檢測。但聯合檢測指標須經科學分析、嚴格篩選。在上述前提下，合理選擇幾項靈敏度、特異性能互補的TM組成最佳組合，進行聯合檢測，通過臨床應用，以循證醫學觀點來評價和修改聯合檢測的TM組合。
  四、腫瘤標志物使用過程中應注意的問題
  （一）確定正常參考值及判斷結果時，實驗室提供的“正常參考值”往往與臨床所見相差甚遠。重要的是，比較被檢者在觀察期中不同時間，或經臨床治療前后有關TM水平的變化。
  （二）檢測結果必須與臨床其他檢查結果進行綜合分析。由于TM的特異性、敏感性均存在局限性，因此檢測結果不能獨立作為診斷的依據，必須與臨床患者狀況、體征檢查、X線、內窺鏡，及超聲波檢查等各種診斷手段結果綜合分析、判斷。
  （三）在腫瘤臨床診治中的作用除極少數TM（AFP、PSA）外，大都不適用于腫瘤的初篩。TM主要應用于鑒別診斷、病程分析、療效監測、復發或轉移發現、治療指導及預后判斷。
  （四）比較針對一種腫瘤的不同標志，選擇出最佳標志，相互補充，從而提高診斷的陽性率。在聯合應用多種TM提高敏感性的同時，還要注意其特異性的下降。因此，選擇出最佳組合，即敏感性高、特異性無明顯下降、組合項目最少，可以極大地提高血清TM檢測的有效性，避免盲目性，降低檢查費用。
  （五）重視室內質控、室間質評及質量保證，加強管理，包括儀器的維護、試劑的選擇、實驗條件及流程規范。手工ELISA每次每板均應有陽、陰性對照及標準曲線的測定。雖然，迄今所知的TM還沒有任何一個敏感性與特異性均能達到100％的程度，但是，當其應用合理時，的確可為臨床提供非常有用的信息。因此，很多TM的測定在臨床常規診斷中已經成為輔助工具。血清TM最佳組合的研究也應在腫瘤檢驗中引起注意。