1.臨床資料
患者女，33歲，因“體重進行性增加5年，月經不規則2年”就診于上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌代謝科。患者于2009年懷孕時出現體型變胖，當時未在意，孕37周時因妊娠期高血壓而行剖宮產。孕前體重48kg，分娩前體重90kg，產后體重80kg。產后體重仍進行性增加，期間曾通過控制飲食使體重下降15kg，正常飲食后體重升至100kg。2013年開始出現月經紊亂，月經稀疏，周期不規律，2～3個月行經1次。后予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝（商品名為芬嗎通）治療，月經來潮，停用則停經。
2014年12月出現末次月經，至2015年10月入院已停經10個月。病程中，患者有性格改變，情緒易激，無頭暈、頭痛、惡心嘔吐、視物模糊、視野缺損等主訴。2015年10月23日擬“肥胖、繼發性閉經”收治入院。患者自發病以來，胃納可，食欲正常，否認“三多一少”（多飲、多尿、多食和消瘦）癥狀，睡眠可，體重變化如上所述。其父親和祖父有糖尿病">2型糖尿病病史。
入院體格檢查：身高156 cm，體重105kg，腰圍124 cm，臀圍134 cm，BMI 43.15kg/m2，神清，無多毛，無多血質面容，無紫紋，無滿月臉、水牛背，面部無痤瘡，無眼瞼水腫，無眼球突出；頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張；雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在；四肢肌力、肌張力正常，膝反射、腱反射存在，腦膜刺激征陰性，病理反射未引出。
實驗室檢查：2014年6月30日于杭州市紅十字醫院查空腹血糖8.15mmol/L。2015年10月24日于上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院行口服葡萄糖耐量試驗，空腹血糖8.53mmol/L，餐后2h血糖18.63mmol/L，空腹胰島素150.75pmol/L，餐后2h胰島素823.69pmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.6%。谷氨酸脫羧酶抗體（GADAb）2.37U/mL，抗胰島素抗體（IAA）陰性，抗胰島細胞抗體（ICA）陰性。晨8時、下午4時和次日凌晨0時的血皮質醇分別為506.64、105.31、93.42nmol/L，24h尿游離皮質醇86.80μg/24h（尿量1 400mL），促腎上腺皮質激素（ACTH）57.85ng/L，1mg地塞米松抑制試驗示次晨8時血皮質醇33.44nmol/L。
性激素檢查示，黃體生成素（LH）2.86U/L，卵泡刺激素（FSH）3.63 U/L，催乳素（PRL）124.02U/L，睪酮1.25nmol/L，游離睪酮（FT）1.89ng/L，脫氫表雄酮（DHEA）2.629mg/L，雄烯二酮（AD2）1.19μg/L，17羥孕酮（17－OHP）0.18μg/L。甲狀腺功能檢查示，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.72pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）15.06mol/L，促甲狀腺素（TSH）0.905 4U/L。
特殊檢查：婦科超聲檢查示子宮附件未見明顯異常；頭顱CT檢查示，鞍上區見一直徑為2.66 cm的不規則類圓形稍高密度影，CT值為34～43Hｕ，周圍結構受壓推移變形（圖1A）；垂體MRI檢查示，蝶鞍增大，鞍上池和第三腦室前部區可見一類圓形異常信號，邊界清楚且呈分葉狀，范圍約3.5 cm×3.3 cm×3.1 cm，信號均勻，T1加權（T1WI）呈等信號（圖1B），T2加權（T2WI）呈中高信號（圖1C），鞍隔明顯抬高，病灶向上突入鞍上池，鞍底骨質未見破壞，雙側視交叉和雙側海綿竇區均受明顯推壓；增強MRI檢查示，鞍區異常信號灶明顯強化，稍有不均（圖1D）。考慮鞍上池和三腦室區占位，懷疑室管膜瘤或生殖細胞瘤或中樞神經細胞瘤。視野檢查示，右眼鼻側敏感性下降，左顳側偏盲。
圖1 患者CT和MRI檢查表現。A CT平掃橫斷面；B MRI檢查矢狀面T1WI；C MRI檢查矢狀面T2WI；D MRI檢查矢狀面增強
診斷為“單純性肥胖、2型糖尿病、第三腦室占位性病變”，予糖尿病飲食，監測空腹血糖波動于7.8～10.4mmol/L，餐后血糖波動于8.0～16.4mmol/L。神經外科會診后考慮鞍區巨大占位，惡性腫瘤可能，建議手術切除病變組織，轉入神經外科進一步治療。患者于2015年11月10日行右翼點入路鞍區腫瘤切除術。
術中，于視交叉后方見腫瘤，遂于手術顯微鏡下分別于視交叉后第Ⅳ間隙和視交叉旁第Ⅱ和Ⅲ間隙分塊、全切腫瘤。腫瘤質地較軟，大小約3.5 cm×3.3 cm×3.0 cm，色灰白，血供一般。肉眼見灰白碎組織1堆，總體積為4.5 cm×3.0 cm×1.5 cm。光學顯微鏡下見腫瘤細胞呈簇狀或條索狀排列，分布于空泡狀黏液樣基質中，瘤細胞呈梭形或多邊形，核類圓形，染色質均勻，腫瘤周邊有淋巴細胞浸潤；免疫組織化學檢查示，腫瘤細胞波形蛋白、人神經膠質纖維酸性蛋白（GFAP）和CD117均呈陽性，光譜細胞角蛋白（AE1/AE3）少數陽性，Ki67＜5%，突觸素（SYN）、嗜鉻顆粒蛋白（CgA）、CD56、LH、ACTH、PRL、S－100、FSH、TSH、上皮膜抗原（EMA）、細胞黏附分子（CAM）5.2、D2－40、生長激素（GH）均陰性（圖2）。病理診斷：脊索樣膠質瘤（CG），WHOⅡ級。
圖2 患者病理學表現。A 腫瘤細胞呈簇狀或條索狀排列，分布于空泡狀黏液樣基質中，瘤細胞呈梭形或多邊形，核類圓形，染色質均勻，腫瘤周邊有淋巴細胞浸潤（H－E染色，×200）；B GFAP強陽性（免疫組織化學染色，×200）；C 波形蛋白強陽性（免疫組織化學染色，×200）；D Ki67＜5%（免疫組織化學染色，×40）