多數顱內動脈瘤以自發性蛛網膜下腔出血為首發癥狀，以腦梗死為首發癥狀較少見。本文報道1例以腦梗死為首發癥狀的大腦中動脈動脈瘤，并結合相關文獻進行分析。
1. 臨床資料
男性，37歲，因左側肢體乏力1 d入院。入院時體格檢查：神志清楚，雙側瞳孔直徑2.5 mm，對光反應靈敏，言語清楚，對答正確，頸抵抗陰性，左側肢體肌力3級，左側巴氏征陽性。行頭顱MRI及MRA檢查見右側顳葉腦梗死（圖1A），右側大腦中動脈分叉部動脈瘤（圖1B）。發病后4 d行全腦血管造影，示右側大腦中動脈分叉部動脈瘤（圖1C）。發病后5 d，出現神志昏迷，右側瞳孔散大。復查頭部CT見右側顳葉血腫，蛛網膜下腔出血，中線移位（圖1D）。急診行動脈瘤夾閉、血腫清除及去骨瓣減壓術。術中夾閉動脈瘤后，切開動脈瘤，見瘤體內有血栓形成（圖1E）。術后12 h復查CT，見腦梗死面積較前未明顯增大（圖1F）。術后予以相關藥物治療，神志逐漸清楚，左側肢體肌力3~4級，進一步康復治療。
圖1 以腦梗死為首發癥狀的大腦中動脈動脈瘤手術前后影像及術中表現A. 術前MRI平掃；B. 術前MRA可見動脈瘤；C. 術前DSA；D. 腦疝后CT；E. 術中切開動脈瘤，見瘤體內血栓；F. 術后復查CT
2. 討論
國外文獻報道，約5%的顱內動脈瘤以腦缺血為首發癥狀。而在國內，我們在實際臨床工作中所見的比例遠低于這個比例。分析原因可能是很多以腦缺血為首發癥狀的病人首診醫院為基層醫院，難以做血管方面的檢查，同時有很多醫務人員亦未認識到動脈瘤的首發癥狀可能為腦缺血。很多學者認為顱內動脈瘤引起腦缺血發作的主要原因是動脈瘤內的血栓形成，而且多為寬頸動脈瘤，血流在動脈瘤體內形成渦流，導致瘤內血栓脫落，漂移至載瘤動脈遠端，而形成腦梗死。Lawton等根據血栓在瘤內的分布、形成原因及動脈瘤的形態特點將血栓性動脈瘤分為6種，中央血栓型、偏心血栓型、血栓閉塞型、分葉型、管道型及介入栓塞造成型。
血栓閉塞型為慢性病程，瘤頸相對較寬。本文病例病程為急性起病，可以排除為動脈瘤內血栓生長至閉塞載瘤動脈的可能性，極有可能為動脈瘤內血栓脫落至載瘤動脈所致。Jose等曾報道3例未破裂顱內動脈瘤并進行影像學隨訪，均為完全血栓形成性顱內動脈瘤，均以動脈瘤囊壁血栓脫落致腦梗死為首發癥狀就診，均未予手術治療，隨訪1年后檢查發現動脈瘤永久性閉塞或縮小。但所報道的動脈瘤為相對窄頸動脈瘤，而且瘤體不大。
本文動脈瘤瘤體大，術中證實瘤體內有血栓形成。毛穎等曾研究發現，動脈瘤的長度與動脈瘤瘤頸寬度比值（AR值）越大，其破裂的風險越大。很多學者認為AR值在1.6~1.8以上動脈瘤破裂的風險較大。本文病例動脈瘤AR值在2.0以上，其自然破裂的風險較大。周波等認為直徑≥12 mm前循環或后循環動脈瘤破裂的風險非常大，應該考慮積極治療。本文病人入院等待手術的過程中動脈瘤破裂，出現顱內血腫，腦疝形成，雖經過我們積極手術治療，病人一般情況良好，但是仍給病人造成了一些不可逆的神經功能損傷，同時增加了病人家庭的經濟負擔。
近年來，由于神經科醫生對于血管方面的檢查越來越重視，很多以腦梗死為首發癥狀的病人在入院早期均做了MRA、CTA或全腦血管造影等血管檢查，發現大量的未破裂動脈瘤。Yamada等曾報道1例以顱內缺血為首發癥狀的病人，在入院后行抗血小板治療期間出現自發性蛛網膜下腔出血，后證實為前交通動脈瘤破裂。綜合復習相關文獻報道，我們認為，對于未破裂的10 mm以上的動脈瘤，如果出現急性載瘤動脈供血區相關的腦缺血癥狀時，可能已經出現瘤體形態的變化，導致瘤體內血栓的脫落。同時需要對動脈瘤瘤體形態進行相關的幾何分析，對于瘤體較大、AR值較大的病人，可以盡早進行外科干預，避免動脈瘤破裂出血，導致神經功能受損。