腹腔鏡下回盲腸代輸尿管擴大膀胱術治療結核性膀胱攣縮對側腎積水病例報告
患者，男，35歲。10年前出現尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿。在當地醫院診斷為“尿路感染”。給予抗感染治療，癥狀反復出現。3年前，在外院診斷為“泌尿系結核”“尿毒癥”。行右腎造瘺及抗結核治療1年。6個月前在本院就診，確診為：左腎結核（自截腎）、右腎積水（已造瘺）、右輸尿管下段閉鎖、結核性膀胱攣縮（容量20 lnl，圖1）、后尿道閉鎖。抗結核治療1個月后于2014年4月21日在硬膜外麻醉下行經腹直肌腹膜外左腎切除術及尿道內切開術。術后恢復順利，繼續抗結核及定期尿道擴張。于2014年8月22日二次人院。血常規、紅細胞沉降率正常，尿培養陰性，24 h尿找結核菌陰性。肝功能正常。腎功能：尿酸429.06μmoL/L、尿素氮7.11mmol/L、肌酐152.74 μmoL/L。全消化道鋇劑造影檢查示回盲腸無異常。
于2014年9月2日在全麻下行腹腔鏡下回盲腸代輸尿管擴大膀胱術。腹腔鏡下游離右輸尿管下段及膀胱。于三角區平面切斷膀胱壁。游離盲腸、升結腸。右下腹擴大切口，將盲腸、升結腸、末段回腸及右側輸尿管、膀胱壁拉出腹壁外操作。整體切取帶系膜血供回盲腸段（回腸10 cm，盲腸12 cm）。用腸道吻合器端端吻合回腸、升結腸，恢復腸道連續性。切除闌尾。甲硝唑液沖洗回盲腸腸腔。切除下段病變輸尿管，行右側輸尿管回腸黏膜下隧道式吻合，置入8F單J管至右腎盂，末端經尿道引出體外。盲腸不做去結腸帶處理，以保證代膀胱的功能。適當縮小盲腸口徑與膀胱頸口相適應，將回盲腸還納腹腔。縫合腹壁切口，再次氣腹。腹腔鏡下行盲腸膀胱頸口吻合。尿道留置20 F三腔尿管。不做膀胱造瘺。術后單J管接袋引流。代膀胱每日0.9% NaCI+糜蛋白酶16000U持續點滴沖洗。
手術經過順利。術后第2天腸功能恢復、排氣。第3天下床活動。傷口一期愈合。第12天拔除右輸尿管支架管和尿管，夾閉右腎造瘺管。第24天肌酐降至129μmoL/L。經右腎造瘺管尿路造影檢查：右腎盂及輸尿管引流、排空順暢。盲腸膀胱充盈150 ml，排尿通常，無殘余尿（圖2）。痊愈出院。術后8個月隨訪，排尿通暢，尿量250 ml，無殘余尿。電解質正常，腎功能保持術前水平。
討論
結核性膀胱攣縮對側腎積水是泌尿系結核的晚期并發癥。積水腎引流、腸管擴大膀胱等手術治療延長了患者生命，但是遠期效果仍然不佳。賀煥章等設計并開展了回盲腸代輸尿管擴大膀胱術治療結核性膀胱攣縮對側腎積水患者6例，效果良好，隨訪至今1例女性患者已健康生活30年。該手術從尿動力學原理出發，在解剖重建的基礎上達到了功能重建，具有生理排尿、無逆流感染、無選擇性吸收、無電解質和酸堿平衡紊亂、保護腎功能的優點。
本例手術在文獻報道的基礎上又進行了3項改進：腹腔鏡下操作、腸道吻合器的應用和不行代“膀胱”造瘺。這些改進減小了創傷、提高了手術質量，加快了術后恢復、縮短了住院時間。特別是術后用糜蛋白酶液持續點滴沖洗代膀胱，可溶解腸黏液，使其呈稀薄液體狀，引流通暢，避免了因腸黏液堵塞并發吻合13瘺的問題，從而保證了切13一期愈合，效果良好。