藥品招標采購進入轉型期大品種將成為聚焦點

　　10月24日深夜，有藥企收到了福建寧德醫保局發送的短信，大體意思是“寧德藥品聯合限價陽光采購寧德片區第二輪聯合談判方案及目錄已經上傳至寧德藥械聯合限價平臺，請企業下載查看并按通知操作”。對于藥企來說，在藥品招標采購逐漸變化調整的背景下，類似的“半夜通知”將會越來越多，臨床藥品用量大、醫保資金占用大的品種必將成為集中采購轉型期的優先聚焦點。

　　這兩年，醫藥人的日子越來越難過。爬坡過坎，挑戰越來越多。

　　在“控費”和破除“以藥養醫”機制前提下，醫療衛生用總量控制和結構調整的趨勢不可逆轉。無論是兩票制、仿制藥質量一致性評價還是“ 4+7”、“聯采擴圍”甚至包括最近風頭漸起的DRGS， 相關政策都是服從于相關產業大局。

　　未來幾年的醫藥新常態是，市場增速將平穩緩慢下降。根據《中國藥品流通行業發展報告（2019版）》統計顯示，2018年，全國七大類醫藥商品銷售總額2.1586萬億元，扣除不可比因素同比增長7.7%，增速同比下降0.7個百分點。而據有關數據顯示，2018年我國藥品銷售三大終端合計1.71萬億元，同比增長6.3%，終端增速呈下降趨勢，在處方外流和分級診療推動下，基層醫療終端和零售終端增速好于公立醫院終端。

　　醫院市場藥品銷售格局正在悄然變換，表面上變化的是市場，實質上回歸的是“本質”。從2017年的福建十標開始，直至4+7及聯采擴圍，藥價懸崖式下墜，醫藥價值鏈上的利潤空間陡降，增速越來越慢，仿制藥替代成為必然，從業人員的結構開始大規模調整，分工更加明確更加專業，原來的的臨床代表和開發醫院的“槍手”如果不具備基本的藥學及醫學能力，如果不了解產品只知道喝喝酒吃吃肉，那么被市場淘汰是必然的。

　　對醫藥市場而言，回歸價值是必由之路。以新公布的國家新版醫藥目錄為例，據粗略統計，本身數量就少的中藥注射劑其中受到不同程度限制，受限品種中，有限制使用范圍的、有限制限制適應癥和限重癥患者的，而且受限的品種普遍市場體量較大。另外，國家重點監控20個藥品全部調出，據估算，涉及了176家公司的470個批準文號，總市場規模約500億元。在此背景下，浙江等省市陸續對用量大、價格高、輔助性治療藥品制定了重點用藥監控政策，鎖定的是不合理用藥行為，調節的是醫療機構用藥結構。尤其是隨著DRGS不斷加速落地，各地醫療機構都在強調臨床合理用藥，通過各種措施強化對一線醫生的處方點評制度的管理，把藥品的循證醫學評價和藥物經濟學評價，作為未來指南制定、醫保目錄遴選和醫保支付標準的重要依據。

　　而對藥品招標采購來說，從2018年的4+7開始，已經露出轉型的跡象，直到2019年的聯采擴圍，藥品招標轉型已經迫在眉睫。轉型跡象主要有四個方面：

　　一、國家層面，通過4+7試點及聯采擴圍，在“福建三明聯盟采購+上海帶量采購”基礎上實行招標政策“混揉”，組團開展強力議價，量價合一、充分競爭、集中采購、政策協同，激活醫保基金使用，調整用藥結構，去渠道化，實行真正的帶量采購。

　　二、省級層面，以省為單位的大規模招標采購逐漸淡化，更大的可能是省級通過動態調整進一步制定上限價，制定統一采購需求目錄，在借鑒國家4+7及聯采擴圍政策的基礎上，對采購金額高、用量大的非過評品種，由地級市或醫聯體實行帶量采購，實行采購份額與中標企業數量掛鉤，比如江西最近出臺的招標方案征求意見稿。還有一種可能是委托第三方主導，“放手”交由醫療機構與企業議價。比如海南剛剛出臺的招標采購方案征求意見稿。

　　三、地級市層面。在省級限價基礎上，再次進行議價采購。比如剛剛出臺的福建寧德陽光采購。

　　四、GPO集團采購。深圳、廣州、上海、廣西。由地級市逐漸擴展為省級。

　　上述招采模式的變化或現狀，給企業最大的啟示是，制定決策要理性，市場銷售增速不能蒙眼狂奔。很多企業為了市場上量，大干快上，任務壓滿，醫院開發力度十足，結果由于觸及醫院用藥天花板，一夜之間，被剔除出院，暫停銷售，或者進入招采視野范圍（福建寧德方案就明確表示要對片區銷售金額較大的藥品（部分臨床非常用規格除外）進行再次招標。

　　同時，由于采購金額過大，被大范圍的醫院納入了公開招標采購上報的計劃，在進入省級集中采購環節后，面臨新一輪大幅殺價壓力。同時，與藥品招標采購息息相關的是醫保支付價格從目前來看，醫保支付價格設計的最大趨勢就是對臨床用量大、采購金額高的藥品，根據實際購銷價（中標價）情況確定醫保支付標準或限額，由醫院自主競價、議價采購。醫院采購價低于醫保支付標準的部分獎勵給醫院，高于醫保支付標準或限額的部分由醫院承擔，從而提高醫院議價動力和采購低價藥積極性。由于各地醫保支付價格設計仍然處于過渡期，其中仍然會有一些紅利釋放，如何把握，需要藥企認真思考。

　　2015年，藥招7號文出臺之時，藥企一片無奈：降價降得企業太難了。四年之后，驀然回首，原來四年前的政策已經給了企業很多緩沖的余地：雖然弱化了競價分組，但原研的地位并未受多大挑戰；雖然強化了醫院采購議價地位，但價格并未支離破碎。《大話西游》中的至尊寶曾經說過，“曾經有一份真摯的感情擺在我的面前，我沒有珍惜，等我失去的時候才追悔莫及，人間最痛苦的事莫過于此”。這句山盟海誓的經典臺詞其實給醫藥人最大的啟示就是一句伊利體：市場雖不易，且行且珍惜。活在當下，每一天都是最好的！