蛋白芯片檢測心梗

一、什么是心肌梗塞?
　　 心肌梗塞（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動脈急性閉塞引起部分階段心肌缺血性壞死。臨床常表現為劇烈而持久的胸痛，血清心肌酶活力增高，以及反映心肌急性損傷、缺血和壞死一系列特征性心電圖衍變。常并發心律失常及急性循環功能障礙。屬冠心病的一種嚴重類型。
二、心肌梗塞的類型

• 根據心電圖診斷可分為Q波性心肌梗塞（即習慣所稱的透壁性梗塞）和非Q波性心肌梗塞（即心內膜下梗塞）。

• 按病變發展過程，心肌梗塞可分為急性心肌梗塞（一般指發病后4周內）和陳舊性心肌梗塞

早期診斷AMI的重要性
　　急性心肌梗塞是中老年人的常見急癥，急性心肌梗塞的急救時間為降低死亡率的關鍵。AMI致死的重要原因是不能早期診斷而延誤了治療時機。因而，研制高靈敏度、高特異性的早期診斷試劑，是目前提高急性心肌梗死診斷率與提高治療效果、降低病死率的迫切需要。
三、WHO提出的AMI診斷標準1979年WHO建議的AMI診斷標準有三條：
　　 ⑴典型的胸痛病史；
　　 ⑵ECG異常改變，出現Q波或QS波，持續1天以上；
　　 ⑶心肌酶測定值的持續異常或先升高后降低，這種變化與酶的特性以及發病時間相符合。
　　 至少應符合其中兩條方可診斷為AMI.
　　 大量的臨床實踐發現，約有25%的AMI病人發病早期沒有典型的臨床癥狀；約50%左右的AMI病人缺乏心電圖（ECG）的特異改變。若單獨依靠心電圖改變和臨床癥狀，AMI的診斷符合率僅為75%。在這種情況下，心肌損傷生化標志物的檢測在診斷AMI時尤為重要。
四、理想的心肌損傷生化標志物的特點

• 高度的心臟專一性

• 心肌損傷后血中標志物濃度水平很快增高，血中的心肌損傷標志物濃度與損傷程度成比例

• 增高后持續時間長

• 檢測方法簡便、費用合理

• 檢測時間（Turn around Time，TAT）短；

• 其診斷價值已經臨床證實

五、心臟標志物的分類:
　　1、心臟損傷早期標志物
　　在胸痛出現6小時內血中濃度升高，雖然其心肌特異性相對都不高，但早期標志物的應用有助于早期診斷，進而有助于早期治療，肌紅蛋白、CK-MB、 C-反應蛋白等。
　　2、心臟損傷確定標志物
　　心肌肌鈣蛋白，對心肌損傷有很高的特異性和靈敏度，發病后持續升高幾天乃至兩周。
六、心肌損傷生化標志物的歷史演變
　 　1、心肌酶譜的測定
　　 1979年WHO提出了AMI的診斷標準，血清天門冬氨酸氨基轉移酶 （AST）、乳酸脫氫酶(LDH) 、CK以及同工酶組成血清心肌酶譜，在20世紀60、70年代在診斷AMI時起過重要作用。其中肌酸激酶同工酶(CK-MB)自70年代初以來被公認為診斷AMI的“金標準”并沿用至今。
CK及同工酶

• CK-BB存在于腦組織中，主要對腦卒中、腦炎等腦損害有一定參考價值，對心肌心血管疾病診斷無臨床意義。

• CK-MM在心肌病變時也明顯升高，但特異性較MB型低。

• CK-MB占心肌總CK的15—25%。CK-MB對AMI的敏感性和特異性均較高，是至今為止診斷AMI的最佳血清酶指標AMI時CK-MB的變化 特點

• AMI發病后3—8小時血清中CK-MB增高，24h達到高峰，2—3日恢復正常。

CK-MB的檢測方法的演變：
1.電泳、柱層析 2.免疫抑制、免疫沉淀 3. CK-MB質量（CK-MB mass）分析的方法1985年，Chan等首先報道了這種方法。CK-MB質量（CK-MB mass）測定的方法避免了活性檢測中可能遇到的干擾（如巨CK等），具有較好的靈敏性和準確性，并適合于自動化，優于其他檢測CK-MB的方法。1990年后逐漸被廣泛接受 。
CK-MB的正常參考值：

• 活性測定：25U/L

• 質量測定：3—5ng/ml

CK-MB作為AMI標志物的優點：

• 快速、經濟、有效，是當今應用最廣的心肌損傷標志物

• 其濃度與梗死面積有一定相關，可大致判斷梗死范圍

• 能測定心肌再梗死

CK-MB作為AMI標志物的缺點：

• 特異性差，難與骨骼肌損傷相區別

• 早期診斷陽性率不高

• 診斷時間窗較短

• 對心肌微小損傷不敏感

2、心肌蛋白的測定肌紅蛋白（Mb）

• 本質：肌紅蛋白=一條多肽鏈+一個輔基

• 多肽鏈：由153個氨基酸殘基組成

• 輔　基：血紅素

• 分子量：16 700

• 功能：在肌肉中有運輸氧和儲氧功能

AMI時肌紅蛋白的變化特點
　　發生AMI后1—2小時血清Mb就升高，4—8小時達到高峰，24—36小時恢復正常。
肌紅蛋白的正常值：75-100ug/L
肌紅蛋白作為AMI標志物的優點：
　　A在AMI發作12h內診斷敏感性很高，是至今出現最早的AMI標志物
B能用于判斷再梗死
C在胸痛發作2—12h內，肌紅蛋白陰性可排除AMI
肌紅蛋白作為AMI標志物的缺點：
A特異性較差
B窗口期太短，AMI發作后16h測定易見假陰性
肌鈣蛋白（cTn）

• 肌鈣蛋白C不能做為心臟特異標志物，是因為在骨骼和心臟的肌肉組織中它們的氨基酸序列是完全相同的

• 心肌中的cTnT與cTnI具有特異性 。研究表明在對ＡＭＩ的診斷方面ｃＴｎＴ和ｃＴｎＩ無明顯差異,都能鑒別出ＣＫ-ＭＢ所不能檢測出的心肌損傷。相對ｃＴｎＴ而言,ｃＴｎＩ顯示出較低的初始靈敏度和較高的特異性,就上升的相對值而言,ｃＴｎＴ比ｃＴｎＩ高 。

ｃＴｎＴ和ｃＴｎＩ的應用

• 對ｃＴｎＴ的爭議在于腎功能衰竭患者和各種肌病患者的ｃＴｎＴ有非特異性上升, 由于目前僅有一廠商擁有ｃＴｎＴ的生產ZL,所以無方法間的標準化。

• 相反,ｃＴｎＩ的爭議在于檢測中的各種問題,如分析物的低穩定性、防腐劑的影響、纖維蛋白原的干擾、血清中的嗜異性抗體(ＨＡ)及類風濕因子導致ｃＴｎＩ的假陽性上升等,特別是不同廠商的ｃＴｎＩ檢測試劑的檢測結果不一致,且臨界值亦不同等等。

• 但大家的一致觀點:ｃＴｎＴ和ｃＴｎＩ應作為ＡＭＩ患者診斷較早期、特異性的標志物。隨著臨床化學家對心肌肌鈣蛋白的研究不斷深入,檢測方法日趨完善,其臨床應用日益廣泛,將作為診斷心肌損傷的確定性標志物。

AMI時cTnI的變化特點AMI發病后4—8小時血清中cTnI增高，12—16小時達到高峰，5—10日恢復正常。

cTnI的正常值：1.5ng/ml(由于檢測方法上的差異,可能會有所不同)

cTnI的優點

• cTnI唯一存在心肌細胞中，cTnI在骨骼肌受損時無交叉反應。因此特異性高。

• 靈敏度高，在發病12—72h內，cTnI敏感度達100%，72—150h內為70% 。而發病12h，肌紅蛋白敏感度開始下降，到24h已不能用于診斷。CK-MB的敏感度在48h開始下降，72—75h內僅為18%。

• “窗口期”長，AMI發生后的1~2周內在血液中都能檢測出。 
  cTnI被認為是目前最好的確定標志物，正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷“金標準”。
  cTnI的局限性

• FDA認證的幾種測定cTnI的方法沒有標準化，不同方法cTnI的絕對值可相差3～4倍 。

• 在心梗早期（0～6h）內，其敏感度僅25%，不及肌紅蛋白，后者敏感度為50%。

• 由于cTnI 較長的半衰期，不適合用于診斷再梗塞。

C-反應蛋白

• 該蛋白因最早發現其和肺炎球菌的C多糖相結合而得名(1930年)，C-反應蛋白是環狀五球體蛋白，分子量約120KDa，由5個相同單體以非共價鍵構成，是炎性淋巴因子刺激肝臟和上皮細胞合成。

CRP在臨床中的應用：

AMI時C-反應蛋白的變化特點

• 發生AMI后6小時血清CRP就升高，12—24小時達到高峰，2—3天恢復正常。

• CRP的正常值：<1.0mg/L

CRP檢測方法學的發展

• 1930年由Tillett建立的。在試管中將患者血清與肺炎雙球菌混合，通過肉眼觀察是否有凝集現象來判斷患者是否有感染

• 1950年，Anderson McCarly首次利用兔建立抗CRP血清的毛細管沉淀實驗

• 膠乳凝集試驗和免疫濁度法標記免疫測定方法 (放射免疫測定法、酶聯免疫吸附測定法和化學發光法 )

• 高敏C-反應蛋白檢測(0—10mg/L)

正在探索中的新標志物

• 肌球蛋白輕鏈和重鏈

• 糖原磷酸化酶BB型同工酶

• 脂肪酸結合蛋白

• 酸酐酶同工酶III

• 淀粉樣蛋白A，血栓前體蛋白，P-選擇素等

對心臟標志物的應用取得了以下共識：
　　 1.心臟肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB作為檢出心肌損傷的首選標準。
　　 2.臨床檢驗中只需開展一項心臟肌鈣蛋白測定（cTnT或cTnI）。沒必要同時進行兩項心臟肌鈣蛋白測定。
　　 3.放棄所謂心肌酶學測定，即不再將LD、AST和HBDH用于診斷ACS患者。不考慮繼續使用CK-MB活性測定法和乳酸脫氫酶同工酶測定法來診斷ACS患者。如因某些原因暫不開展cTnT或cTnI測定，可保留CK和CK-MB測定以診斷ACS患者，但建議使用CK-MB質量測定法。
　　4.肌紅蛋白列為常規早期心臟標志物。由于其診斷特異性不高，主要用于早期排除AMI診斷。
　　 5.如果患者已有典型的可確診急性心肌梗塞的ECG變化，應立即進行針對急性心肌梗塞的治療。對這些患者進行心臟標志物的檢查有助于進一步確認急性心肌梗塞的診斷，判斷梗死部位大小，檢查有無合并癥如再梗死或梗死擴展。應減少抽血頻度。
　　 6.對那些發病6小時后就診的患者，不需要檢測早期標志物如肌紅蛋白，此時只需測定確定標志物如心肌肌鈣蛋白。