病例報告
患者25歲，未避孕未孕2年。因子宮輸卵管碘 油造影結果顯示雙側輸卵管不全性阻塞，行介入復 通術。術后1年再次復查造影顯示雙側輸卵管通 暢。男方精液正常，在我院行2個周期人工授精助 孕未孕后轉行IVF。患者卵巢功能正常，第一周期 行短效長方案，黃體期醋酸曲普瑞林(達必佳，德國 輝凌)0．1 mg降調，降調16 d后B超監測雙側卵巢 竇卵泡共7個，重組人促卵泡激素(果納芬，默克雪 蘭諾)225 U啟動，促排11 d獲卵11枚，新鮮周期 移植D3胚胎2枚，移植后戊酸雌二醇(補佳樂，德 國拜耳)4 mg qd，達芙通(地屈孕酮，荷蘭蘇威) 40 mg qd，黃體酮陰道緩釋凝膠8％(雪諾酮，默克 雪蘭諾)90 mg qd進行黃體支持，未孕。尚冷凍D6 囊胚1枚。復蘇周期行戊酸雌二醇(補佳樂，德國拜 耳)人工周期準備內膜，內膜厚度9．5 mm時肌肉注 射黃體酮(黃體酮注射液，浙江仙琚)60 mg qd，共 4 d，移植前1 d血清孕酮值及黃體支持方案和移植 14 d激素值見表1，移植后未孕。行宮腔鏡檢查未
見異常。半年后再次行第二周期IVF。采用拮抗劑 方案，重組人促卵泡激素(果納芬，默克雪蘭諾) 225 U啟動，促排ll
d獲卵20枚，因預防()HSS行 全胚冷凍，共冷凍D3胚胎2枚，D5胚胎1枚，D6胚 胎3枚。第二周期復蘇移植行戊酸雌二醇(補佳樂，
德國拜耳)人工周期準備內膜，內膜厚度8 mm時肌 注黃體酮(黃體酮注射液，浙江仙琚)60 mg qd，共 4 d，移植前1
d血清孕酮值及黃體支持方案和移植
14 d激素值見表1。移植D6胚胎2枚，移植14 d 后因血清低孕酮水平將黃體酮肌注改為60 mg
bid， 其余黃體支持藥物不變。孕45 d B超提示宮內單 孕囊，可見胎心。肌注黃體酮減量為60 mg qd，其余 黃體支持藥物不變。孕55
d，B超提示胚胎發育正 常，黃體支持逐漸減量，肌注黃體酮40 mg qd，共 7 d，7 d后肌注黃體酮20 mg qd，共7 d，孕69 d停
藥。戊酸雌二醇(補佳樂，德國拜耳)4 mg qd，共 7 d，7 d后2 mg qd，共7 d，孕69 d停藥。其余用藥 為黃體酮膠丸(安琪坦，Capsugel，比利時)200
mg qd， 達芙通(地屈孕酮，荷蘭蘇威)40 mg qd，黃體酮陰道 緩釋凝膠8％(雪諾酮，默克雪蘭諾)90 mg qd至孕 75
d，B超提示胚胎停育遂行清宮術。清宮術后半 年，第三周期復蘇移植，行戊酸雌二醇(補佳樂，德 國拜耳)人工周期準備內膜，內膜厚度12 mm時肌
注黃體酮(黃體酮注射液，浙江仙琚)100 mg qd，共 4 d，移植前1 d血清孕酮值及黃體支持方案和移 植14 d激素值見表1。移植14
d后加用HCG(注 射用絨促性素，珠海麗珠)2 000 U qod，其余黃體 支持用藥不變。孕55 d，B超提示胚胎發育正常，
黃體支持逐漸減量，肌注黃體酮40 mg qd，共7 d， 7 d后肌注黃體酮20 mg qd，共7 d，孕69
d停藥。戊酸雌二醇(補佳樂，德國拜耳)4 mg qd，共7 d，7 d后 2 nag qd，共7 d，孕69 d停藥。其余黃體支持至孕87
d，B超提示胎兒發育正常，已有胎盤，遂停藥。患者孕期 正常無并發癥，孕39周足月剖宮產1活嬰，體健。
表l 解凍移植周期黃體支持方案及各項指標變化
討 論
黃體功能對胚胎著床和維持妊娠是非常必要 的。在ART中，黃體支持是重要環節。在復蘇移 植周期中，如用人工周期準備內膜，其自身的排卵受 到抑制，不能形成黃體，需要外源性的給予補充孕激 素。孕激素的受體(PGR)數目是有限的，且存在轉 錄調節的個體差異。在人類中，PGR主要有兩種亞 型，分別是PGR—A和PGR—B。孕酮的功能是 PGR—A和PGR—B基因組效應的綜合反應，即為通 過調節PGR—A和PGR-B的絕對值和相對量，并結 合細胞特異性的輔調節因子，以及控制轉錄裝置 與靶基因啟動子區域的結合能力等途徑來調節孕 酮對靶細胞的控制作用[1]。在ART中，關于孕激 素的用法和用量目前尚無統一標準和最有力的證 據[2]。在妊娠后，可以通過測定血中孕酮的濃度 來作為孕激素補充的參考。但血清孕酮的濃度受 到不同患者、不同測試儀器、不同測定時間等因素 的影響，并不能準確反應患者實際所吸收的孕激 素的含量。 孕激素對維持正常妊娠有著重要作用，目前臨 床上普遍以血清孕酮值來作為用藥參考，但孕酮的 血清水平在何值時作為孕激素補充的指征目前尚無定論。通過回顧性分析，有報道血清平均P值 (13．9～37．04)ng／ml為正常妊娠，當P一 32．7 ng／ml，對繼續妊娠率預測的敏感性和特異性 均較高H]。在孕4周時，正常妊娠組P值為 (35．2±16．9)nmol／L，先兆流產組和流產組孕酮 水平均更低，P值分別為(25．1±14．3)nmol／L和 (15．9±12．1)nmol／L¨]。早孕期間孕酮水平降低 可能是黃體功能不足、胚胎發育異常或異位妊娠等 異常情況，但也有少數患者屬于血清孕酮水平無法 測得或者遠遠低于普通患者平均水平。文獻報道 一名21歲自然妊娠患者，在孕7周初次檢查時測得 孕酮1．48 ng／ml，給予肌注黃體酮40 mg和 HCG 1 000 U，此后每周測定孕酮和HCG水平，連續 5周，孕酮水平均小于0．08 ng／ml，但HCG持續生長， 胎兒發育良好，最終剖腹產一健康活嬰[6]。一名47歲 復發性流產患者，早孕期血清孕酮水平1．2 ng／ml，維 持妊娠至27 w+3 d，胎死宮內口]。另還有極低孕酮 (P(10 ng／m1)成功妊娠的報道[8]。血清孕酮的水平 與肥胖也有關系，當BMI≥30 kg／m2時，血清孕酮測 得的水平較正常體重組相對更低[9]。 在ART中常用的黃體支持藥物包括黃體酮針 劑、黃體酮膠丸、地屈孕酮、雪諾酮陰道凝膠等。地 屈孕酮和雪諾酮陰道凝膠與天然黃體酮藥理學結構不同，用藥后血清測得的值偏低，但血清中的孕酮值 并不能代表子宮局部的孕酮水平。有研究報道稱其 在ART中作為黃體支持藥物與黃體酮肌注比較， 雖然其血清孕酮水平較低，但其臨床結局無差 異口0I。也有研究認為，在解凍胚胎移植周期，移植 日孕酮的水平對內膜容受性有～定的預測作用，當 移植日P<15．9 nmol／L時，妊娠率顯著降低[11。。 有的中心還通過劃定孕酮的值來決定自然周期解凍 移植的時機[12I。但由于血清孕酮水平有個體差異， 此種方法并不適用于所有患者。胎盤在孕8～11周 完成黃體和胎盤的轉化，此后胎盤分泌的雌孕激素 支持胚胎繼續發育。目前沒有證據表明在妊娠后立 即停用黃體支持和持續應用至妊娠三個月的妊娠結 局有差異¨3|。由于對血清孕酮水平下降的擔憂以 及患者的擔憂，大多數生殖中心的黃體支持仍然會 持續到孕10一12周。本例患者肌注黃體酮及應用多 種孕激素后血清孕酮水平仍低。第一次妊娠后孕 7周+5天開始減量，此后胚胎停育。在第二次妊娠 時增加了黃體支持的藥量，延長了黃體支持的時間直 至孕12周+3天，患者獲得了活產。雖然并不能說 明胚胎停育與減少了黃體支持有關，但血清低孕酮水 平的患者臨床并不多見，需要引起重視。對于低血清 孕酮水平的患者，治療中一般會選擇增加劑量，但需 警惕副作用和過度的費用，醫師應根據患者的具體情 況進行個體化的處理并及時地進行醫患溝通。
參考文獻略。