1 臨床資料
患者男， 54 歲，農民。右下肢結節性紅斑十余 年。十年前因下田勞作劃傷右小腿， 1 個月后出現 傷口發紅、瘙癢不適，繼而傷口周圍出現紅色丘疹、 鱗屑，逐漸擴大，當地醫院以“銀屑病”予相關藥物 治療( 藥名不詳) ，癥狀無明顯好轉。皮損范圍進一 步擴大，逐漸蔓延至整個小腿皮膚，稍感瘙癢，無其 他明顯自覺癥狀，期間反復就診，口服及外用藥物和 局部治療后效果欠佳。既往體健，否認不潔性生活 史、結核病史，否認藥物過敏史。系統檢查未見明顯 異常。皮膚科情況: 右小腿可見邊界清楚的高出于 皮膚表面的紅色斑塊，部分融合成結節，呈疣狀增生，表面粗糙，部分皮損表面可見少許鱗屑、褐色結 痂( 圖1) ，足跟部及足背可見肉色肥厚性瘢痕樣改 變。皮損組織液直接鏡檢: 可見圓形或橢圓形硬殼 小體及棕色菌絲( 圖 2) ; 真菌培養: 接種于 25℃沙 氏培養基，菌落生長緩慢，培養2 周后可見灰黑色菌 落，中央略隆起，表面可見短而密集的絨毛狀菌絲 ( 圖3a ～ b) 。小培養: 鏡下可見枝孢型分生孢子梗 ( 圖3c ～ d) ，形態學初步鑒定為裴氏著色霉。皮損 組織病理示:表皮角化過度，棘層增生肥厚，表皮呈 假上皮瘤樣增生，真皮內可見大量淋巴細胞、中性粒 細胞和少量漿細胞浸潤，還可見多個肉芽腫及中性 粒細胞膿腫結構，可見大量棕色錢幣樣孢子( 圖4) 。基因測序: DNA 測序由生工生物工程( 上海) 股份有 限公司完成，測序結果顯示產物大小為616bp。應 用 DNAstar SeqMan 工具在 NCBI 數據庫中進行同源 序列比對，結果發現擴增產物與多株裴氏著色霉 ( NCBI: EJ914990． 1，EF513757． 1，LN651081． 1) ITS 區域具有 98% 同源性。診斷: 裴氏著色芽生菌病。治療:據患者經濟情況，暫給予“伊曲康唑”0． 2g/d 口服、熱療、萘替芬酮康唑乳膏外擦，目前仍在隨 訪中。
2 討論
著色芽生菌病( chromoblastomycosis，GBM) 是由 外傷后暗色真菌入侵引起的一種慢性、進行性的皮 膚及皮下組織的感染性疾病，診斷常因不典型的皮 損表現而被延誤或誤導。我國自 1951 年由尤家駿 報道首例以來，全國大多數省市已有發現，多數為卡 氏枝孢霉和裴氏著色菌［1］。本病皮損形態多樣，臨 床上以疣狀增殖性損害多見［2］。主要組織病理特點 為鏡下可見棕色圓形或卵圓形硬殼小體。本例診斷 依據: ①患者10 年前曾有外傷史; ②皮損最初為銀 屑病樣損害，隨病程進展表現為疣狀型; ③本例最主 要的特點為患者皮損組織液直接鏡檢即可尋到孢子 及菌絲; ④真菌培養、組織病理及基因測序均可明確 診斷為裴氏著色霉所致的 GBM。目前 GBM 尚無自 愈病例報道，主要依靠規范、規律的治療。現有治療方案主要包括: 全身用藥: 常用藥物為伊曲康唑，推 薦劑量為 200 ～ 400mg/d［3］，其次還可用特比萘芬、 碘化鉀等，免疫調節劑［4］也逐步應用于 GBM 的治 療。物理療法包括激光、冷凍、熱療、光動力［5］等。 手術治療主要用于早期孤立性皮損切除。而本例患 者10 年間曾被誤診，未能及時有效的進行規律治 療，這為患者目前治療帶來阻礙。分析誤診主要原 因有: ①患者皮損發生于受傷后1 個月，可能詢問病 史不夠全面，受傷病史被忽略; ②最初皮損表現為銀 屑病樣損害，據研究發現外傷對銀屑病的發病有一 定作用［6］; ③因最初的銀屑病診斷導致后續就診醫 生局限性思維，未能及時完善真菌及組織病理檢查。 現患者病情頑固，后期單一藥物治療效果欠佳，考慮 采用聯合用藥［3］，同時以激光或光動力療法等輔助 治療，可提高患者治愈率。通過本例提示臨床醫生 在診治過程中不應被患者既往就診診斷所局限，在 經治療無效時，應再次詳細了解患者相關病史，積極 完善真菌、組織病理等輔助檢查。
參考文獻略。