談談凝血因子檢測、解讀的注意事項

    拿到一份涵蓋凝血時間、凝血因子甚至因子抑制物的完整報告是否就足以了解患者凝血狀況？可能未必，不了解方法學、檢測原理的影響或導致診斷思路更混亂。本文探討一下凝血因子檢測和解讀的一些注意事項。

常規檢測的凝血因子包括外源因子II、V、VII、X，內源因子VIII、IX、XI、XII，纖維蛋白原（I因子）、XIII因子等。

1.排除抗凝物對凝血因子活性檢測的影響：

　目前臨床上檢測的基本都是凝血因子活性，實際上都是通過凝固時間來換算的（包括纖維蛋白原），而不是如大家想象的特異性檢測凝血因子含量（有條件的也可用免疫學方法檢測凝血因子抗原，特異性更好，當然每種方法學都有其優缺點），所以可能干擾凝血時間檢測的因素也可能干擾因子活性檢測。

　內、外源凝血因子活性分別基于APTT、PT檢測，PT試劑通常含有肝素抑制物和過量磷脂，所以受肝素和抗磷脂抗體（如狼瘡抗凝物）的影響較APTT小，這跟PT、APTT各自的臨床用途有關，因此存在肝素、狼瘡抗凝物可能導致基于APTT的內源因子活性檢測假性降低，（當然如果肝素劑量很大或狼瘡抗凝物滴度很高也可干擾外源因子檢測），因此指南推薦的凝血因子活性檢測需將患者血漿梯度稀釋后分別檢測（檢測值乘上相應稀釋度），通常稀釋度越高受抗凝物干擾越小，然后取最大結果為最終因子活性。

　實踐中有些實驗室出于成本考慮或偷懶，可能不會如上所述做多個稀釋度檢測，當報告提示因子（常為內源）活性普遍降低而患者沒有出血表現時，要考慮到抗凝物干擾的可能性，要求實驗室稀釋標本再測。

2.特殊因子缺陷的鑒別：

　當內外源因子的缺陷被排除時，可能需考慮一些特殊因子的缺陷。

　A．PK、HMWK缺乏：當凝血常規中僅APTT明顯延長且內源因子活性均正常（基于上述正確檢測方法）時，要考慮到這兩種物質缺陷，實際上基于鞣花酸的APTT試劑通常對這類缺乏不敏感，往往是基于硅土、高嶺土等的APTT試劑才能發現這類缺乏，由于這類缺乏的臨床意義尚不明確，能否檢出并不重要，但鑒別出來有助于明確APTT延長的原因。PK缺乏可通過延長APTT檢測的溫育時間來鑒別：標準的APTT檢測37℃溫育時間為5min，若將溫育時間延長至10min或更長，PK缺乏的標本APTT將顯著縮短，而其他因子缺乏的標本沒有這種現象。HMWK缺乏的檢測目前全球都沒有商品化試劑，所幸這非常罕見。

　B．因子XIII缺乏：PT、APTT均正常的出血患者，可能需排除FXIII缺乏，以往常用的方法是基于尿素溶解的定性試驗，敏感性很低，當FXIII活性<5%時才會有陽性結果，所幸現在已有基于免疫學方法的FXIII抗原定量檢測，強烈建議你的實驗室選用這種新方法。

　C．VWF缺陷：因子VIII缺乏的患者一定要排除VWF缺陷后再考慮血友病診斷，VWD的診斷和分型相當復雜，其中3型VWD及2N型VWD對因子VIII水平影響最大，特別是2N型VWD的VWF水平可能沒有明顯降低，易誤診為單純的FVIII缺乏，若武斷地將這類VWD診斷為血友病甲可能導致患者長期接受不合理的治療。

　D．低/異常纖維蛋白原：基于凝固時間換算的纖維蛋白原含量測定通常無法鑒別低纖維蛋白原血癥與異常纖維蛋白原血癥，若同時利用免疫學方法檢測纖維蛋白原抗原含量即可鑒別，但這一方法并不普及，其他有助于鑒別的方法有：（1）同時利用CLAUSS法（基于凝固時間）和PT衍算法（基于濁度變化）檢測纖維蛋白原，這兩種都是臨床常用方法，若結果一致降低為低纖，若CLAUSS法降低而PT衍算法正常則考慮異纖。（2）利用血栓彈力圖試驗（TEG）中的纖維蛋白原活性檢測，此方法受異纖影響小。另外，若纖維蛋白原替代治療無效，要考慮異纖可能性大。

3.因子抑制物檢測：

　因子抑制物也是影響凝血途徑的一類抗凝物。臨床常用的因子抑制物檢測實際上仍是基于凝固時間換算的（很無語吧），由于不是基于免疫學方法，所以若稱為“因子抗體檢測”并不合理。各種因子抑制物的檢測方法差不多，能做一種因子抑制物檢測，就應該能做所有因子抑制物檢測（不要相信實驗室告訴你只能做某一種），當然常見的主要是VIII、IX因子抑制物。檢測的前提最好是：APTT或PT糾正試驗不能糾正、相關因子活性顯著減低。隨意送檢因子抑制物沒有必要；抑制物的檢測可能受到替代治療的干擾，比如剛輸注VIII因子就采血送檢，可導致假陰性結果，此時可建議實驗室將患者血漿56℃溫育30min（滅活因子活性而不影響抗體活性）后再測。

4.因子水平與出血：

最后聊一下因子水平與出血風險的相關性，簡單來說，FXII、PK、HMWK缺乏與出血不相關；FXI水平與出血嚴重程度不相關（實際上FXI對凝血途徑影響不大，但FXI可抑制纖溶，缺乏常導致遲發出血），FV、FVII水平與出血嚴重程度弱相關。凝血途徑中，出不出血其實主要看凝血酶生成能力，所以某些因子缺乏時，能夠反映凝血酶生成的全局試驗（如CAT、TEG、ROTEM等）更有助于評估出血風險。以TEG為例，相較于PT、APTT等傳統凝血時間，TEG的凝血時間參數（R）與出血相關性更好，原因是僅需少量凝血酶生成即可使PT、APTT完成反應（這兩個試驗原本就是設計用于評估凝血因子水平而非出血風險）；而機體實際凝血過程相當依賴凝血酶初步生成后進一步的反饋作用：包括活化凝血因子、血小板的正反饋作用，和激活抗凝系統的負反饋作用，這方面全局試驗更能體現。