貧血的實驗室檢測程序和診斷

  貧血的診斷主要依靠檢查外周血的血紅蛋白（Hb）、紅細胞數（RBC）和紅細胞比積（Hct）。貧血的形態學分類需要借助紅細胞三個平均值等參數。網織紅細胞計數是每個貧血病人必須檢查的項目，它對于鑒別貧血的基本性質有重要意義。直方圖的觀察分析，血涂片紅細胞形態、大小等特征的觀察對貧血的鑒別診斷有重要參考價值。對于缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血和溶血性貧血，必要的檢查是必不可少的。溶血性貧血又是一大類貧血，病因很多，需要按照一定的程序進行檢查。骨髓檢查必須掌握臨床適應證。

　　有關貧血的診斷，應當按以下程序進行：

　　1. 判斷有無貧血和貧血的程度，可以通過檢查Hb、RBC和Hct三個參數得出結論。其中以Hb檢查最為關鍵，成年男性兩次檢查Hb<120g/L，成年女性兩次檢查Hb<110g/L就可以診斷（居住在高原地區者除外）。貧血程度也主要根據Hb，低于上述標準，至91g/L以上為輕度貧血，61～90g/L為中度貧血，31～60g/L為重度貧血；≤30g/L為極重度貧血。一般來講，貧血時Hb和RBC數減低是一致的。每減少10g/LHb與減少0.33×1012/L RBC數相當。但是，缺鐵性貧血時Hb減低的程度明顯于RBC數；而巨幼細胞性貧血時RBC數減低的程度明顯于Hb。

　　診斷貧血時，一定要排除自身的生理性變化。年齡、性別、妊娠、精神因素、生活的地理位置都會影響Hb和紅細胞的數量。例如，新生兒的紅細胞和Hb較高，兩周后恢復正常；女性由于月經和內分泌影響，RBC和Hb都比男性偏低；妊娠中后期，由于血容量增加，RBC和Hb相對減低；激動、恐懼、寒冷會使RBC和Hb一時性增高；長期生活在高原地區的人，RBC和Hb偏高。此外血容量的變化（如脫水和水腫）也會影響RBC、Hb和Hct的檢測結果。

　　2. 從形態學分類上對貧血的類型做出診斷，可以通過四個參數，即紅細胞平均容積（MCV）、紅細胞平均Hb含量（MCH）、紅細胞平均Hb濃度（MCHC）以及紅細胞容積分布寬度（Red Cells Volume Distribution，RDW）進行分析，見表1、2。其中RDW是反映紅細胞大小不等程度的參數，用紅細胞體積大小的變異系數表示。可以在很短的時間內測量10萬個紅細胞的體積，計算出均值（ ）和標準差（s），然后計算出結果。參考值范圍0.115～0145。

　　表1 貧血的形態學分類及常見疾病 

　　表2 不同情況的RDW和MCV與常見疾病的對應關系

1. 貧血形態學分類時，還應當結合紅細胞直方圖分析。正常的紅細胞直方圖，其峰值所對應的是紅細胞的MCV，其底線的寬度基本代表RDW，基本上呈現一個正態曲線。從直方圖上形態變化上可得到不同貧血的診斷特點，例如缺鐵性貧血為小細胞性貧血，直方圖曲線左移；而缺乏葉酸或維生素B12的營養不良性貧血為大細胞性貧血，直方圖曲線右移；鐵粒幼細胞性貧血會在直方圖上出現雙峰，表明患者有體積大小不同的兩類紅細胞。此外紅細胞直方圖還可以幫助臨床醫生估計治療效果。例如，缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血，在治療前紅細胞中可能存在小紅細胞與正紅細胞和大紅細胞與正紅細胞兩個群體，因此在直方圖上可能有兩個峰。隨著治療，紅細胞形態逐漸趨于一致，直方圖逐漸變成一個峰。直方圖截距的出現和增高，可能提示有極小紅細胞、紅細胞碎片、巨血小板以及血小板聚集塊的出現。在這種情況下，進行外周血片的人工檢查是必要的和必須進行的。

　　2. 按造血的增生狀況，可分成增生性貧血和不增生性貧血。一個簡單的過篩試驗是外周血的網織紅細胞計數（RET）。網織紅細胞是從幼稚紅細胞向成熟紅細胞發育過程中的過渡細胞，這類細胞在外周血中的數量反映了骨髓造血的情況。網織紅細胞增加常見有溶血性貧血、缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血。網織紅細胞減少常見有再生障礙性貧血。此外，網織紅細胞計數還可以幫助臨床醫師判斷貧血的治療效果，在正確治療后Hb和RBC大約需要1～2周時間才開始上升，時間緩慢，而網織RBC在3～5d內即可升高，因此可作為治療效果評價的早期指標。在骨髓及外周血干細胞移植后，網織RBC也可作為移植是否成功的指標。

　　3. 外周血涂片紅細胞形態的觀察。除了對紅細胞進行定量性檢測外，認真觀察外周血中紅細胞的形態，對鑒別貧血的類型有著重要意義。正常紅細胞大小不等，直徑為6～9μm，體積相差并不懸殊（RDW<15%）。正常紅細胞呈現為圓形雙凹狀，中心區域Hb含量相對周邊較少，故呈現中心淡染，稱為中心淡染區，約為紅細胞直徑的1/3。但是，在疾病狀態下，紅細胞的形態、大小、染色以及內部結構會發生變化，出現異常。例如，球形紅細胞形態呈小球狀，直徑<6μm、厚度>2.6μm，主要見于遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、Hb病；靶形紅細胞形態為中心出現Hb濃集，紅細胞變薄，呈靶狀，常見于地中海貧血、嚴重缺鐵性貧血、某些Hb病、肝病和脾切除后；結構異常有嗜堿性點彩紅細胞、卡波環、豪-周氏小體，主要見于增生性貧血，如溶貧、惡性貧血，也是病態造血的特征，如骨髓病態造血。

　　4. 了鑒別貧血病人是單純貧血，還是同時伴有其它血細胞減少，則需了解該病人的其他血象，例如白細胞和血小板計數。一般缺鐵性貧血、大部分巨幼細胞貧血和溶血性貧血為單純貧血；而再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化以及部分溶血性貧血，如陣發性睡眠性Hb尿常伴有白細胞和血小板減少，稱為“全血細胞減少”。

　　5. 必要的生化檢查。有些貧血與造血原料缺乏有關，可以通過檢查血清中相關物質幫助診斷；溶血性貧血是紅細胞大量破壞產生的，因此可以通過反映膽紅素代謝的生化指標進行初步診斷。

　　（1）缺鐵性貧血的診斷可以檢查鐵代謝生化指標，如血清鐵、血清總軼結合力、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度、紅細胞內游離原卟啉，轉鐵蛋白和轉鐵蛋白受體。缺鐵性貧血的診斷應包括缺鐵、缺鐵性紅細胞生成和缺鐵性貧血三個階段。缺鐵期紅細胞的各項參數和血清鐵正常，只是骨髓鐵減少、轉鐵蛋白受體減少；缺鐵性紅細胞生成期紅細胞的各項參數正常，紅細胞內游離原卟啉增加、轉鐵蛋白和轉鐵蛋白受體減少。
　　（2）巨幼紅細胞貧血的生化檢查主要是血清葉酸、VitB12水平測定，其水平減低。　6. 溶血性貧血的檢查。溶血性貧血（HA）是由于某一些原因使紅細胞破壞增加或壽命縮短，超過了骨髓代償能力所引起的一類貧血。溶血分血管內和血管外兩種。血管內溶血是紅細胞直接在血循環中破裂，紅細胞的內在物質（Hb）被釋放到血漿中。而血管外溶血是紅細胞在脾臟，肝臟中被巨噬細胞吞噬后被破壞。這兩種溶血的發病機制是不同的，因此，臨床表現和實驗室檢驗的特點也不相同。無論是血管內溶血，還是血管外溶血都要按照以下三個診斷步驟進行，做相應的檢查。

　　（1）是否為溶血性貧血。實驗室檢查發現血清間接膽紅素增高、網織紅細胞增高、紅細胞壽命明顯縮短。

　　（2）溶血部位的鑒別見表3。

　　表3　血管內溶血和血管外溶血的實驗室鑒別

　　（3）溶血原因的診斷。常用的特異性診斷試驗有：抗人球蛋白試驗，主要用于自身免疫性溶血性貧血的診斷；酸溶血試驗，主要用于陣發性睡眠性Hb尿的診斷；紅細胞機械脆性試驗，主要用于遺傳性球型紅細胞增多癥的診斷；Hb電泳，主要用于異常Hb病（如地中海貧血）的診斷；高鐵Hb還原試驗和變性珠蛋白小體生成試驗可用于葡萄糖6磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥的診斷。

　　7. 骨髓檢查。骨髓檢查是診斷貧血及病的重要手段，經過以下檢查仍不能確定診斷者需要骨髓檢查，某些貧血，如巨幼細胞貧血、再生障礙性貧血、鐵粒幼細胞貧血等則必須經過骨髓細胞學檢查才能最后確診。但是，骨髓檢查對缺鐵性貧血和溶血性貧血的診斷就不是必須的。