過度醫療：何為因，何為果？

　　如今醫患關系勢同水火，病人對醫療的主要不滿之一是看病貴，而且普遍認為醫生過度檢查、過度治療是導致看病貴的原因。很多醫生，包括我自己也認為國內過度醫療很普遍。過度醫療在中國客觀存在，這已經成為共識，但是醫生檢查做得多，開的藥貴，做個手術幾千上萬，這是否就是過度醫療?對于什么是過度醫療，大部分人并不清楚。而過度醫療的實質與根源是什么，更有必要條分縷析。在我看來，出現過度醫療的根本原因是政府對醫療行業的管制和社會缺乏法制環境，而它傷害的不僅是患者，也在損害醫療行業自身的形象。

　　醫學模式已從經驗醫學向循證醫學轉換，醫生不能僅憑著自己的經驗和直覺來治病，做每一個判斷和決策都需要有證據支持，除了通過病史查體獲得證據，更多的證據來源于化驗、影像檢查，而這些都是需要增加醫療成本的。現代的醫學模式導致檢查越來越多是必然的，這不僅在中國，其它國家也存在，只是中國的醫療環境讓這種趨勢顯得更突出。

　　作為兒童醫院的外科醫生，我每天要在一線接觸大量病人，在短時間內對病情做出診斷，有些病兒的癥狀十分簡單明確，只通過視觸叩聽查看病史就能完成診斷，但單純依靠體格檢查存在很大局限性，為了提高診斷的正確率、提升治療效果，有時進行檢查是必要的。

　　就以我自己在今年1月所接觸的一個病例為例，那天我在門診，看了一個有陰囊包塊的小病人，第一眼覺得是鞘膜積液，這是一種在3歲以下男嬰中常見的良性疾病，通常不需要積極治療，積液有很大可能會自行吸收。一摸又有疑慮，感覺偏大，睪丸觸摸不清，于是用手電照了照，透光陽性，按經驗來說這個診斷似乎沒問題，但我總感覺有哪里不對勁，于是開了超聲檢查單，報告一回來：睪丸囊實性占位病變!想到自己差點漏診了一個睪丸腫瘤，當時就驚出了一身冷汗。

　　這個病例的診斷和后續治療恰恰能說明現代醫學對技術和檢查的迫切需要，也能解釋病人的醫療費為什么越來越高。一個身體出現包塊的病人，如果包塊很小，靠查體很可能發現不了，但借助于超聲、CT等影像技術，不但可以發現，還可以判斷包塊的大小、位置、與周圍組織的關系，為治療提供參考。診斷明確后，如果需要手術治療，以前的手術方式切口比較大，組織損傷也比較重，現在醫學發展了，通過機器人輔助手術等方式，使得小切口、輕損傷成為可能。腫塊切下來后要明確性質，以前只能靠HE染色看細胞形態來判斷，準確率較低，現在有了免疫組化、基因檢測等技術，有助于確定性質和預后。如果確定了是惡性腫瘤，以前基本只能拼運氣，現在有很多化療放療等手段可供選擇，遠期生存率得到了很大的提高。人均壽命的逐漸延長，很大程度是醫學技術進步所帶來的，但這種進步對應的代價就是醫療成本的上升。而且這些新技術研發成本高，更新換代快，應用周期短，相應的，醫療成本也就更大。

　　醫學是一個專業性很強的學科，面對長長的費用清單，絕大部分患者無法判斷檢查、治療是否恰當。以我的這個病例來說，通過超聲檢查出孩子有睪丸腫瘤，家長們自然可以理解檢查的必要性;可如果檢查的結果是陰性，孩子確實只是鞘膜積液呢?家長恐怕難免會在心里，對我是否有過度醫療的可能畫一個問號。

　　對于過度醫療雖然難以界定，但這并不能否認它的存在，國內民眾覺得過度醫療很普遍，這不是沒有原因的。過度醫療的泛濫從抗生素的應用中可見一斑，2012年8月1日原衛生部實施“史上最嚴限抗令”，要求醫院嚴格按規范用藥，廣東省三甲醫院住院病人的抗生素使用率應聲幾乎下降了一半，從中就可看出之前的濫用到了什么程度。對此醫療業界也都普遍認同，比如心血管疾病分權威胡大一教授就曾痛斥國內過度醫療嚴重。當然過度醫療也并不是國內所獨有，在醫療發達國家比如美國也一樣存在，但國內相對要嚴重得多，原因更是千頭萬緒。

　　首先是政府醫療政策的問題，醫療機構以公立醫院為主導，但政府對醫院的直接投入很少，在有全國最新統計數據的 2009年，財政收入僅占醫院總收入的9%，醫院主要還是靠自己去賺錢才能存活發展，但公立醫院收費由政府管制，體現技術含量的診療服務價格定價低廉，藥品器械的價格卻通過市場招標定價。掛號費、護理費幾塊十幾塊，而隨便開支藥就幾十上百;一臺手術需要兩三個手術醫生，一個麻醉醫生，至少兩個護士，有時做幾個小時手術費用只有一千塊，而手術中隨便用個補片、支架都幾千上萬。

　　醫保部門和物價部門的很多政策規定也是導致過度醫療的一個原因，很多保險規定住院可以報銷，門診不能報銷，誘導醫生和患者一起小病大治，將本不需要住院病人收入住院治療，從而增加不必要的檢查和治療。

　　其實政府也明白在這種醫療服務價格下，醫院單靠財政收入和醫療服務收費不可能維持運營，所以制定了醫院藥品加成的政策，也就是俗稱的“以藥養醫”。很多人每每論及醫患矛盾，就會痛斥醫生拿灰色收入，從檢查費、醫藥費中拿回扣，將自己的經濟利益置于患者利益之上，但那些從來不拿灰色收入的醫生，他們一直在面對著要么貧，要么拿的困境。行政不透明、監管失效讓流通環節腐敗滋生，導致藥品器械設備價格虛高，主管招標的各級官員、醫院和醫生都可從流通環節獲得利益，在利益的驅動下，自然會有醫生多開藥，多做檢查，多用器械。

　　政策誘導是中國過度醫療泛濫的主要原因，社會信任危機是導致過度醫療的另一重要原因。民眾對政府不信任，社會成員之間也互不信任，扶一個摔倒的人都要擔心會不會被訛詐，這種不信任在醫療這個人命關天的領域表現得更尖銳。病人看病要提防著醫生，醫生面對著頻繁的醫鬧和人身傷害，也要時刻提防病人。如何確保萬一發生醫療糾紛時自己有據可依?那就是多開檢查。哪怕只是頭痛發燒，它既可能是感冒、流感，也可能合并肺炎、腦炎等，就算概率很小，但有時候不做檢查就不能排除，每排查一個都要付出代價。如果病人一點誤診的概率都不能接受，醫生就會選擇把每一個可能性都進行排查，醫療成本自然就高了，這就是全社會在為信任缺乏埋單。

　　面對患者的高壓，在治療時，醫生也會選擇短期效果更好的醫療措施。一個感染的孩子，如果發燒不退家長就找醫生算賬，那么醫生為保證自己的人身安全就可能選擇見效更快的靜脈給藥，用更廣譜更高級的抗生素。如果社會不能提供合理的醫療環境和執法保障，規范的診療會失去實施的空間，過度醫療也必然泛濫。

　　過度醫療也與部分醫生專業素質較低有關。相對于發達國家，國內醫生水平參差不齊，甚至有的不需要經過正規醫學院校培訓，靠師承帶徒就可獲得行醫執照。正規醫學院校培養的醫生也僅是半成品，更多的訓練都是在工作后完成，工作所在醫院的水平也基本決定了這個醫生所能達到的醫療水平，只有在三級醫院才能得到相對完善的培訓。近幾年部分地區開始實施住院醫師規范化培訓，但沒有良好的配套政策及培訓體系和條件，并沒有達到提高醫生水平的目的。

　　水平不一樣的醫生提供給患者的服務自然不同，雖然很多疾病都有診療規范，但因為培訓不到位，一些醫生的知識得不到及時更新，也會給患者做不需要的檢查和治療。

　　相對于公立醫院，有些私立醫院的過度醫療還要嚴重得多，由于監管部門的失職，一些私人資本開辦小型醫療機構，或者承包一些公立醫院的科室，然后在媒體上明目張膽做著虛假廣告，推廣各種假醫假藥，甚至給健康的人開展手術治療，這種有意的過度醫療不僅直接傷害患者健康，更損害著整個醫療行業的聲譽，加深醫患矛盾，是最惡劣的過度醫療。不過，隨著市場進一步規范，目前也出現了一批管理規范的私立醫院和診所，這些醫院采取了與歐美接軌的管理體系，引用了大量原本在公立三甲醫院工作的醫護人員，在對中國的醫改前景感到灰心喪氣后，更多高素質醫療工作者轉而投身私立醫院，有望提高私立醫院的整體聲譽。

　　過度醫療加劇了醫患矛盾，而醫患矛盾又進一步導致醫生們人人自危，采取包括過度醫療在內的各種手段自保，如此便形成了惡性循環。想要改善眼下這種兩敗俱傷的現狀，需要醫療體制改革，需要社會信任的重建，需要法制的完善，這些都不是一朝一夕可以實現的。