這些血清標志物很重要

目前國際指南對于膿毒癥的最新定義為，由感染引起的宿主反應失調，進而導致循環功能障礙及器官功能損害。

膿毒癥是目前醫學界面臨的重大難題與挑戰，隨著現代醫學的快速發展，對膿毒癥的研究探索越來越深入，盡管多年來國際上對膿毒癥采用積極的“拯救”措施，但是膿毒癥的發病率和病死率仍然居高不下。我國2020年的一項針對全國44所醫院ICU的研究報告顯示，ICU膿毒癥的發病率為20.6%，死亡率為35.5%，嚴重膿毒癥病死率高達50%以上。

由急診醫學領域的4個學（協）會和5個相關雜志社共同探討，及來自急診醫學、重癥醫學、感染病學、藥學及檢驗醫學等專業學科的40余名專家多次討論形成了《中國膿毒癥早期預防與阻斷急診專家共識》，以下簡稱“共識”。

共識對急性感染患者的確定識別、膿毒癥高危患者的篩查、膿毒癥的診斷與臨床疑似、膿毒癥的預防與阻斷等方面作了詳盡的闡述。本文重點講述血清標志物在急診感染的識別、膿毒癥的預防與阻斷中的應用。

一、急性感染患者的識別

1、根據全身表現確定感染

包括體溫的變化和白細胞變化，任何體溫升高或異常降低的患者都應當考慮有急性感染的可能。外周血白細胞變化是急性感染的第2個特征性變化，也有助于區別不同的感染。

2、感染生化標志物

目前常用的感染標志物包括C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、IL-6、血清淀粉樣蛋白A（SAA）以及肝素結合蛋白（HBP）。

3、根據局部癥狀和體征確定感染

急性感染及疑似感染的確定，如下表現可以考慮急性感染的存在：

①有急性（72h之內）發熱或低體溫；

②白細胞總數增高或降低；

③CRP、IL-6升高；

④PCT、SAA 及HBP升高；

⑤有明確或可疑的感染部位。

確定感染：以上①~③項中有2項加④有明確結果，可以協助確定病原體類型，或加⑤ 有明確表現可以幫助確定感染部位。

疑似感染：以上①~③項中有1項加④無確定性結果，或加⑤有可疑感染部位。

二、膿毒癥高危人群篩選

越來越多研究顯示膿毒癥的發生與人體特定基因有關。此外年齡、基礎疾病、營養不良及免疫低下也是膿毒癥發生的重要因素。

研究發現，膿毒癥中感染占比最大的仍是細菌，其次是病毒。肺部、腹部和泌尿道感染是引起膿毒癥的常見部位。

三、膿毒癥的診斷與臨床疑似

1、膿毒癥的診斷

第三版膿毒癥定義提出當患者達到“感染+SOFA 評分≥2分”可以診斷膿毒癥。（SOFA評分計算方法見下圖）

2、急診疑似膿毒癥

快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）是膿毒癥3.0第三版膿毒癥定義推薦的用于可疑膿毒癥篩查的工具。有研究報道改良早期預警評分（MEWS）、國家早期預警評分（NEWS）和SIRS評分等早期識別評分系統在預測非ICU患者的死亡和ICU轉入方面優于qSOFA。

患者臨床表現：

①感染或疑似感染患者；

②qSOFA≥2；

③SOFA=1；

④NEWS評分4~6分。

急診膿毒癥臨床疑似診斷標準：①項加②~④項中任意一項。

四、膿毒癥的預防與阻斷

對于膿毒癥的預防與阻斷包括及時確定高危人群、控制感染、發現及阻斷細胞因子風暴、血管內皮保護及凝血調節、循環容量支持、器官功能保護等方面。

共識中提到及時發現細胞因子風暴并適時、適量地調控炎癥反應對預防膿毒癥發生有重要意義，而且是預防膿毒癥的核心。

（1）細胞因子篩查與SIRS確定

對膿毒癥高危患者以及可疑出現全身炎癥反應的患者，應當進行細胞因子篩查，以確定SIRS的狀態。眾多研究認為主要參與SIRS和代償性抗炎反應綜合征（CARS）的因子包括：TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、MIF、sCD74、HMGB-1，抗炎細胞因子包括：IL-4、IL-10、IL-35、IL-37、TGF-β、IL-13 等。有證據顯示，當促炎因子明顯升高或出現炎癥反應失衡時，即應當開始炎癥調控。

因此，對于膿毒癥高危感染患者，應當定期進行細胞因子監測（2~4h重復），及時發現可疑膿毒癥患者。目前醫院普遍檢測的細胞因子是IL-6。作為IL的一種細胞因子，IL-6主要刺激參與免疫反應的細胞增殖、分化并在機體的抗感染免疫反應中起重要作用。

（2）炎癥調控

當檢測發現細胞因子明顯升高，或炎癥失衡的感染患者時，應當盡早進行炎癥調控，使體內炎癥反應恢復穩定平衡狀態。包括糖皮質激素、非激素類抗炎藥物、中藥制劑、炎性介質特異性抗體的應用等。

（3）血管內皮保護與凝血調節

血管內皮損傷和微血栓形成導致組織細胞的灌注下降，被認為是器官功能障礙的直接原因。這種內皮細胞損傷及微血栓形成引發彌散性血管內凝血（DIC）。引起DIC的機制包括促凝物質上調、抗凝物質下調以及纖維蛋白溶解機制受損等。所以及時監控凝血相關指標對于預防膿毒癥的發生至關重要，特別是PLT 計數。此外，血漿D-二聚體（D-dimer）也是臨床常用的凝血功能參考指標，反映凝血功能激活狀態。

五、總結

膿毒癥起始于感染，經過細胞因子風暴、毛細血管內皮損傷、毛細血管滲漏、微血栓形成和組織灌注下降，最終導致器官功能損害。我們可以通過早期干預疾病的病理生理發展進程，實現膿毒癥的阻斷，進而降低膿毒癥的發生率。另一方面，通過對圍膿毒癥期患者的合理診治，降低膿毒癥的病死率。

國賽Aristo全自動特定蛋白分析儀可以檢測CRP、SAA、D-dimer等指標，有助于對感染早期的識別及反映凝血功能狀態。kemilo化學發光分析儀可以同時檢測PCT與IL-6兩個指標，有助于對膿毒癥的輔助診斷及細胞因子狀態的監測，以便及時發現細胞因子風暴并適時、適量地調控炎癥反應，預防膿毒癥發生。

【參考文獻】

中國醫療保健國際交流促進會急診醫學分會等. 中國膿毒癥早期預防與阻斷急診專家共識[J]. 臨床急診雜志. 2020,21（7）：517-529.