妊娠滋養細胞腫瘤(GTN)包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌(包括胎盤部位滋養細胞腫瘤和上皮樣滋養細胞腫瘤)。診斷水平的提高使早期診斷GTN成為可能,應用有效化療藥物后治愈率可達90%,使其成為最早被治愈且可保留器官功能的人類實體瘤之一。早期診斷和及時化療是治療成功的關鍵。然而一些不典型患者易被漏診或誤診,導致延誤治療或過度治療,給患者帶來不必要的經濟損失和身心傷害。因此,重視滋養細胞疾病的早期診斷及鑒別診斷很重要。
GTN的早期診斷
1. 病史很重要
前次妊娠性質以及葡萄胎排出時間有助于診斷侵蝕性葡萄胎或絨癌。對于有GTN病史的患者,可考慮但不能盲目確診此次為GTN。另外,應注意有無結核病史,根據GTN肺轉移和肺結核的肺部表現,除外結核,GTN肺轉移灶分布以兩下肺較多,右側較左側多見,外側帶比中、內側帶多見,而肺結核以上肺多見。
2. 血hCG是GTN特異及敏感的腫瘤標志物
可作為診斷和治療監測的主要指標。流產后、產后及葡萄胎時人絨毛膜促性腺激素(hCG)持續升高或下降不滿意應考慮可能為GTN,故動態觀察hCG的變化很重要。但是hCG檢測結果受諸多因素影響,如廠家制備藥盒使用的抗體、測定時采用的方法以及各實驗室的條件和實驗者水平不同等。因此,臨床醫師應綜合分析結果,識別假陰性和假陽性。假陰性常見于:①存在活滋養細胞,可分泌hCG,但化療后病灶周圍纖維化使其難以釋放入血;②腫瘤細胞為細胞滋養細胞或中間型滋養細胞;③藥盒質量差,實驗室誤差過大。假陽性是由于人體內存在異嗜性抗體造成錯覺hCG及錯覺絨癌綜合征,血中可持續存在低水平的hCG,但尿中檢測不到。另外,GTN患者的游離β亞基hCG(F-βhCG)和高糖化hCG明顯高于正常妊娠者,可用于鑒別正常妊娠和GTN或判斷GTN的惡性程度。
3. 影像學檢查
超聲、彩色多普勒血流顯像(CDFI)與脈沖多普勒(PD)以及CT和磁共振成像(MRI)可與hCG檢測相結合,提高GTN的早期診斷率。如果病灶侵蝕子宮肌層,可出現異常超聲圖像及低阻血流頻譜,但這種圖像并非特異性,在不全流產胎盤殘留時也可出現類似圖像,容易被誤診為GTN。盆腔動脈造影術可反映盆腔內血管情況,了解GTD病灶的部位及侵蝕程度,尤其利于診斷B超及CT不能發現的早期宮旁轉移病變,但僅作為輔助診斷,不能用來確診。
4. 診斷性刮宮也很重要
對于停經或流產后陰道出血的患者,不論B超提示宮腔內有無異常回聲,都有必要進行診刮,這樣既可清除宮腔內妊娠殘留物,又可協助診斷GTN及其類型,但診刮不能獲取深肌層組織,也不能確定有無肌層或血管侵蝕,即使偶見肌組織,也只能反映淺肌層情況,不能反應深肌層的改變。
一般而言,通過以上方法均能診斷GTN,對于難以確診的患者,必要時可通過腹腔鏡、宮腔鏡甚至開腹手術來明確診斷。
GTN的鑒別診斷
1. 異位妊娠
GTN和異位妊娠均好發于生育年齡,臨床癥狀相似,有時難以鑒別。臨床表現均有停經、下腹痛及不規則陰道出血,或伴有子宮增大和附件包塊, 有時可出現急腹癥。血hCG水平升高,超聲提示子宮內無妊娠物,診刮未見絨毛組織。但GTN的血hCG相對偏高,而一般異位妊娠時血hCG>5×104 IU/L的可能性小,如果異位妊娠未見存活的妊娠物,hCG又異常升高,需除外GTN。組織病理學檢查應準確,輸卵管妊娠時絨毛外滋養細胞過度增殖,切片中有時可見滋養細胞浸潤輸卵管壁肌層,易被誤診為輸卵管絨癌。
GTN原發病灶常見于子宮,也可見于輸卵管或卵巢,多為妊娠性GTN,也可為非妊娠性,后者如發生在卵巢,常同時并存卵巢其他生殖細胞腫瘤成分。異位GTN較罕見,目前國內外僅報道了40多例,其中大部分是個案報道,其發病率還不清楚。
異位GTN的臨床表現與異位妊娠很相似,雖然hCG水平一般較異位妊娠高,但早期二者無明顯區別,由于GTN在輸卵管的植入限制了血管的充分形成,使hCG水平較低,故單靠hCG不易鑒別,應結合其他方法來診斷。異位GTN所在部位的解剖學特點使該病患者癥狀出現較早,還可有嚴重內出血,組織學特點使其較易侵入血管而早期出現轉移。
另外,隨著體外授精和胚胎移植技術的廣泛應用以及宮腔手術操作機會的增多,發生在較罕見部位的異位妊娠逐漸增多,如宮頸、宮角、殘角子宮及子宮肌壁間等,有時難與GTN鑒別。臨床表現為停經后陰道出血,子宮增大,宮角、宮旁或附件包塊,因為存在妊娠,hCG水平持續上升且頗高,超聲提示病灶內血流豐富,刮宮難刮到妊娠物,容易與GTN的子宮體病變混淆,并易誤診為GTN。監測hCG水平以及彩超、CT及MRI檢查有助于鑒別診斷,必要時可行腹腔鏡或開腹手術獲取病理組織以明確診斷,避免進行不必要的化療。
2. 不全流產
目前,隨著輔助生育技術的廣泛應用以及藥物流產和人工流產的增多,不全流產的患者也逐漸增多。特別是藥物流產后蛻膜組織排出緩慢,易造成不全流產。臨床表現多為長時間不規則陰道出血,有時較難與GTN鑒別。不全流產的宮腔內有退化絨毛或蛻膜組織,超聲提示宮腔內均質中低回聲或中強回聲等,同時由于胎盤殘留及肌層侵潤可出現病灶周圍血流豐富而易被誤診為CTN。經刮宮處理后陰道出血可停止,hCG遞降,清宮后3周基本降至正常。而GTN經多次刮宮后出血可能仍不止,hCG可能一度下降或恢復正常,但隨后會再次升高,且呈上升趨勢。
3. 其他疾病
子宮動-靜脈瘺畸形、子宮肌瘤或子宮肉瘤時hCG正常,基本能與GTN鑒別,但有時受化療影響或早孕合并肌瘤時hCG升高,超聲提示宮旁及肌層病灶伴血流豐富,或盆腔動脈造影提示有異常,此時容易與GTN混淆,應結合臨床資料綜合考慮,必要時行腹腔鏡或開腹手術來明確診斷。
胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT)來源于種植部位的中間型滋養細胞,可局限或彌漫性地浸潤子宮肌層,甚至穿破子宮壁,血管壁浸潤多見,當瘤細胞呈梭形,類似平滑肌細胞時易與平滑肌肉瘤混淆。鑒別診斷主要依賴病理學檢查,PSTT的核分裂象少,無退變的平滑肌束,細胞中胎盤泌乳素、黑色素瘤黏附因子彌漫陽性。臨床病史與平滑肌肉瘤也不同。
上皮樣滋養細胞腫瘤(ETT)少見,組織學上兼有GTN和癌的特征,診斷較困難,多數ETT病灶呈不連續或孤立膨脹性結節,偶向周圍局部浸潤,與子宮肌層界限清楚,血管壁浸潤少見,傾向于生長在子宮下段或子宮頸,取代宮頸管內膜上皮,易被誤診為宮頸鱗癌,主要依賴病理檢查和免疫組織化學方法診斷。ETT的免疫組化染色細胞角蛋白呈強陽性,Ki-67指數為18.8%,而后者角蛋白及抑制素α均陰性,Ki-67指數>50%,易鑒別。
總之,當GTN臨床特點不典型時,容易與許多疾病混淆,此時應該綜合考慮,早期進行正確的診斷及鑒別診斷。同時也應認識到,GTN畢竟是一種少見的疾病,當臨床上出現妊娠相關疾病癥狀時,應首先考慮其他多發病及常見病。