霍金后，海綿寶寶創造者也去世，漸凍人癥是什么病？

　　前天（11月26日），美國漫畫家、“海綿寶寶”的創造者史蒂芬?海倫伯格去世，終年57歲。海倫伯格去年3月被診斷出罹患漸凍人癥（肌萎縮側索硬化，ALS），此次病發，在南加州的家中去世。

　　之前讓這種罕見病走進大眾視野的，一個是已逝的物理學家霍金，另一個是風靡全球的冰桶挑戰。3月14日，當今最著名的物理學家之一——史蒂芬?霍金永遠離開了我們，享年76歲。霍金與肌萎縮側索硬化（ALS）頑強對抗了55年，這種可怕的疾病也因他而走進人們視野，被更多人所熟知。

　　2014年，為ALS患者募捐的“冰桶挑戰”火遍全球。冰桶挑戰，全稱為“ALS冰桶挑戰賽”，它的規則是要求參與者在網絡上發布自己被冰水澆遍全身的視頻，然后便可以點名3個人來應戰，被邀請者如果不應戰，就選擇為對抗“肌萎縮性側索硬化癥”捐出100美元。這個活動旨在讓人們了解，并體會被稱為“漸凍人”的罕見病人，同時為ALS籌款，以及呼吁社會關注。

　　那么肌萎縮側索硬化到底是一種什么樣的疾病呢？今天，小編就對這一疾病進行詳細介紹。

　　ALS概述

　　肌萎縮側索硬化（ALS）是運動神經元病中最常見的類型，一般中老年發病多見，主要累及大腦皮質錐體細胞、錐體束、腦干運動神經元及脊髓前角細胞，臨床上兼有上和（或）下運動神經元受累表現，生存期通常2～4年。

　　ALS的發病率約為1.5～2.7/10萬人，約90%的ALS病例為散發性，5%～10%為遺傳性。迄今為止，ALS尚無法治愈，但有些治療方法可以改善患者生活質量，減緩疾病進展，延長生存期。一般對ALS患者進行個體化治療，其目的是最大程度的降低發病率并改善生活質量。

　　ALS都有哪些臨床表現？

　　ALS臨床表現為無痛性、進行性肌無力和肌萎縮，從而引起癱瘓，最終常由于呼吸衰竭導致死亡。中位生存時間從幾個月到幾年不等，距診斷時間平均為19個月，距癥狀發作時間為30個月，不同患者之間存在顯著差異。

　　1. 運動神經元癥狀

　　上運動神經元（UMN）丟失導致UMN性表現，包括痙攣、反射亢進和Hoffmann征。偶爾也可能存在Babinski征。下運動神經元（LMN）丟失導致肌束震顫、肌肉痙攣和肌萎縮。因為這些特征更容易識別，大多數患者是因這些表現就診，而非UMN體征。

　　約2/3的ALS患者從肢體開始發病，通常由局部起病，比如手活動笨拙或足下垂。中軸肌無力可導致頭下垂和脊柱后凸畸形。延髓部起病的ALS預后較差，多見于老年女性。這些患者通常表現為構音障礙，隨后出現吞咽困難。

　　2. 認知功能障礙

　　額顳葉癡呆（FTD）見于約5%～14%的ALS患者，高達40%的ALS患者在詳細的認知測試中表現為輕度認知改變。目前公認ALS患者的認知障礙是一種主要涉及認知或行為的亞型。ALS合并FTD患者的生存期比伴有執行功能障礙但無FTD的患者要短。

　　ALS認知行為量表（ALS CBS），以及愛丁堡ALS認知和行為篩查（ECAS）都是經過驗證的量化認知行為改變程度和亞型的工具，該工具專門針對ALS患者。

　　如何診斷ALS？

　　多項國外研究表明，ALS診斷延遲平均約8～15個月。因此，盡早診斷ALS很有必要。

　　1. 警惕早期臨床表現為ALS的患者

　　? 約25％的ALS患者以延髓癥狀起病，表現為吞咽困難、言語不清、舌肌萎縮及纖顫；

　　? 約5％的ALS者以呼吸系統等癥狀起病，出現憋氣、活動后氣短等呼吸肌無力表現；

　　? 約70％的ALS患者以肢體癥狀起病，主要包括肢體無力、肌肉萎縮、肌肉纖維顫動。

　　2. 重視具有ALS可疑危險因素的患者

　　Meta分析表明鉛／重金屬暴露、殺蟲劑暴露、有機溶劑暴露、頭部外傷／損傷史及既往遭受電擊等，顯著增加ALS風險，臨床應重視具有可疑危險因素的患者。

　　3. 診斷標準

　　ALS的診斷主要依賴于臨床評價和電生理研究的支持，神經影像和多種血液和腦脊液（CSF）可用于排除其他可能的診斷。腦和脊MRI對于排除其它累及UMN的疾病非常重要。電生理檢查對排除其他疾病如多灶性運動神經病很重要，并可顯示廣泛性LMN受累。

　　ALS診斷的基本條件 ：

　　? 病情進行性發展；

　　? 臨床或神經電生理證實有下運動神經元受累的證據；

　　? 臨床查體有上運動神經元受累的證據；

　　? 排除其它疾病。

　　表2 國內外有關ALS的兩種診斷標準

　　需要進行哪些鑒別診斷？

　　在ALS早期階段，神經系統檢查可能只顯示UMN或LMN特征，異常表現可能僅限于特定區域。這一階段的鑒別診斷很多，包括以運動神經元損傷為特征的疾病，或模擬運動神經元廣泛性損害的疾病，如運動神經病、獲得性肌病、肌營養不良、重癥肌無力、人類免疫缺陷病毒（HIV）相關脊髓病、副腫瘤性神經病、維生素B12缺乏，以及腦和脊髓受累為主的疾病。

　　其他運動神經元疾病可與ALS十分相似，特別是在病程早期。成人型脊髓性肌萎縮癥（SMA）、脊髓延髓肌萎縮癥（SBMA或肯尼迪病）和脊髓灰質炎后綜合征等均應在考慮范圍內。良性肌束震顫綜合征（BFS）可引起肌束顫動，但不導致肌無力和肌電圖失神經征象。遺傳性痙攣性截癱（HSP）可表現為局限于下肢的UMN體征。

　　1. 頸椎病

　　? 延髓不受累及；

　　? 頸椎病往往伴有感覺異常和尿便障礙。頸椎MRI異常改變的程度，脊髓是否受壓，髓內有無變性信號，也是鑒別診斷的重要依據；

　　? 針肌電圖符合根性分布的神經源性損害，胸鎖乳突肌、胸段脊旁肌正常。

　　2.肯迪尼病（KD）

　　KD與ALS鑒別診斷見下表。

　　3. 平山病

　　? 又稱青少年上肢遠端肌萎縮癥，主要癥狀表現為一側或雙側手及前臂無力，單側多見，但平山病手部肌肉萎縮進展緩慢，多數是自限性，以小肌肉（大小魚際肌、骨間肌）顯著，主要累及C7，C8，T1水平。不會出現上運動神經元受累體征。通常肌電圖檢查顯示萎縮肌呈神經源性損害。

　　? 屈頸位頸椎MRI表現為頸髓前移，變平，硬脊膜外腔增寬并可見異常流空信號

　　4. 多灶性運動神經病（MMN）

　　? ALS與MMN早期均可表現為局限性的肌肉萎縮無力，不過MMN病程發展更為緩慢，多年后癥狀可仍較局限；

　　? 節段性運動神經傳導測定發現傳導阻滯是MMN的特點，針極肌電圖在臨床未受累肌肉往往正常，與ALS所表現的廣泛性失神經和神經再生不同；

　　? MMN靜脈注射免疫球蛋白有效。

　　5. FOSMN綜合征

　　? 口周、鼻周或口腔內感覺異常是 FOSMN的首發特征性癥狀。逐漸出現延髓肌麻痹，上肢肌無力和萎縮。頸部肌肉無力以伸肌為主，所以有垂頭現象；

　　? 面部感覺障礙可先于運動癥狀數年出現，這提示對于所有表現為中樞性三叉神經感覺異常的患者，均應考慮 FOSMN可能；角膜反射減退或消失，可通過瞬目反射進一步證實；

　　? 可出現V、VII對顱神經支配肌肉萎縮，表現為“猙獰”面容；

　　? 盡管 FOSMN主要為下運動神經元受累癥狀，少數患者可出現上運動神經元損害的體征。

　　6. 副腫瘤性ALS

　　? 神經系統臨床癥狀體征可以與ALS患者完全相同，但是患者體重下降往往較明顯，全身檢查可以發現惡性腫瘤。腫瘤及時切除后，部分患者癥狀可以改善；

　　? 對于老年患者，尤其需要注意篩查，排除合并腫瘤的可能性。

　　臨床治療方法都有哪些？

　　多學科治療是臨床管理的主體，已被證明可以改善生活質量和生存率。美國神經病學研究院和歐洲藥品管理局（EMA）建議遵循多學科治療原則。

　　1. 多學科的評估與跟進

　　ALS患者可以從多學科門診診治中獲益，包括神經科醫生、物理治療師、職業治療師、語言治療師、營養師、呼吸治療師、社工、醫療設備專家的全面支持，可以幫助ALS患者獲得更滿意的生活質量。

　　2.無創通氣

　　ALS患者死亡的最常見原因，就是呼吸衰竭。一旦患者出現端坐呼吸，或用力肺活量（FVC）降低時，則應考慮開始無創通氣治療。一項隨機對照研究顯示，使用無創通氣可使ALS患者生存期延長205天。

　　3.經皮內鏡下胃造瘺術

　　ALS患者后期常常無法吞咽和咀嚼，還會增加吸入異物、體重減輕、脫水的風險。當患者失去吞咽功能，或體重減輕超過10%時，則應考慮經皮內鏡下胃造瘺術，方便患者服藥和補液。

　　4.藥物治療

　　目前FDA批準的ALS治療藥物有兩種：利魯唑和依達拉奉。雖然都不能治愈，但可減緩病情發展。

　　利魯唑是一種谷氨酸受體拮抗劑，隨機安慰劑對照試驗顯示，利魯唑可使患者生存期平均延長3個月。利魯唑的劑量是50 mg po bid，不良反應包括無力、僵硬、惡心、腹痛和肝酶升高。

　　依達拉奉是最近獲批的藥物，是一種自由基清除劑。在安慰劑對照研究中，依達拉奉減緩了疾病進展對患者日常活動的影響。這種藥物在第1個月連續14天經靜脈輸液給藥，然后從第2個月的14天中接受10天的給藥，輸液時間約為1小時，為了方便輸液，可以留置導管。不良反應包括過敏反應、頭痛和瘀傷等。

　　5.輔助飲食

　　對于新近診斷為ALS的患者，有沒有辦法，能攔住病魔的腳步，讓自由留久一點呢？一項發表于JAMA Neurology的新研究表明，吃高水平抗氧化營養素、類胡蘿卜素食物，比如：水果、蔬菜、高纖維谷物、魚類、家禽，似乎能讓ALS患者“好一點”。

　　但也有專家評論表示，由于實驗設計的局限性，這項結果只能證明相關性，不能證實因果性。

　　6. 對癥及支持性策略

　　很多不同的策略已被用于管理其他的身體及心理癥狀，但其中大多數尚未經過全面的評估。因此，迫切需要專業的姑息治療。下表介紹了現有的對癥及支持性策略，并概括了指南推薦及相關證據。

　　表4 治療ALS的現有對癥及支持性策略