非洲掀起預防艾滋病大戰役

　　為了阻止HIV的傳播，衛生官員計劃為非洲2000萬名男性提供包皮環切手術，但是一些人對其結果表示擔心。

包皮環切手術可以使HIV由女性傳染至男性的風險降低60%。

　　Marvin今年22歲，單身，想找一個女朋友。不過在接下來的6個星期里，他不得不把愛情放到一邊。贊比亞首都盧薩卡一個晴朗的早晨，Marvin正在等待接受包皮環切手術。他和3個朋友一起坐在手術室外的長椅上。當被問到是否緊張時，他回答說，“有一點。”

　　在盧薩卡，像Marvin這樣的年輕男性在成長過程中，總會收到關于性關系帶來風險的提醒。多年來，廣告牌和墻壁上的宣傳語一直在強調性安全以及艾滋病毒(HIV)檢測的重要性，目前盧薩卡超過1/5的居民感染了HIV。不過最近，公共空間和媒體上出現了一個信息：呼吁男性進行包皮環切手術，以減少感染病毒的機率。

　　從2007年起，非洲東部和南部的14個國家已經加入了一個大規模的公共健康運動，旨在使數以百萬計的男性接受包皮環切手術，以減少HIV的傳播。迄今為止，這些地區中約300萬名男性接受了該手術。2011年末，該項目的部分資助機構——世界衛生組織(WHO)、聯合國艾滋病規劃署(UNAIDS)和美國艾滋病緊急救援計劃(PEPFAR)已經將該計劃列入高優先級。其他資助機構包括比爾與梅琳達·蓋茨基金會、世界銀行和其他國際衛生組織。該計劃雄心勃勃，力圖到2015年，使這些國家中80%處于生育年齡的男性都接受這項手術。

　　若這些努力成功，那么其所帶來的回報是巨大的。法國巴黎凡爾賽大學公共衛生專家Bertran Auvert稱，達到這一目標會使這些國家中新感染HIV的人數減少一半。

　　不過一些科學家擔心，臨床試驗中包皮環切手術的益處多多，但是若擴大到試圖解決如此混亂的流行病時，其效果可能不會達到相同的程度。另一個擔憂是對女人的影響，她們不會因此計劃獲得直接保護，因此可能會面臨更大的風險。批評人士認為，該項目可能會增加一些人群感染HIV的風險，因為這會鼓勵他們進行有風險的性行為，比如放棄避孕套。

　　“實驗只是表明，該手術可以在某種程度上減少病毒從女人到男人的傳播，而現在我們表現得好像這是唯一減少病毒傳播的方式一樣。”管理贊比亞南部瑪莎的瘧疾研究所醫生Philip Thuma說，“作為科學家，我們的工作應該是退后一步，保留一些質疑。”

　　潛在入口

　　包皮環切手術可能會減少HIV感染風險的想法可以追溯到1986年，目前在美國紐約愛因斯坦醫學院工作的內科醫生Valiere Alcena當時指出，海地和非洲中部的男性通常不會接受包皮環切手術，從而使包皮上的病變成為艾滋病的潛在入口。

　　但是其他人并不同意，他們認為一些人群并不適合該模式，而手術與艾滋病的相關性也可以由其他因素解釋，比如宗教習俗等。

　　2002年到2007年，科學家在非洲南部進行了3個隨機臨床試驗。其中一個實驗團隊由 Auvert帶領，為南非某地區的男性提供包皮環切手術，并與未接受手術的另一組進行比照。21個月后，手術組中有20例HIV感染病例，而未手術組有 49例，相當于手術使HIV感染風險下降了60%。其他兩個試驗也取得了相似的結果。“在任何公共衛生措施中，得到如此一致的結果都是非同尋常的。”領導肯尼亞實驗的芝加哥伊利諾伊大學流行病學家Robert Bailey說。

　　2007年，WHO、UNAIDS和PEPFAR建議在14個高風險非洲國家實施自愿醫療男性包皮環切(VMMC)的措施。

　　有限的保護作用

　　根據一項模擬研究，如果足夠的男性參與到這場運動中，HIV傳染率將會大幅下降，會在10 年內減少30%到50%的HIV感染病例，相當于減少約340萬新感染病例。到2015年的2030萬次手術，加上后續10年中的840萬次手術，將會花費約20億美元，但是會為到2025年的治療與護理費用節省165億美元。

　　在接受自愿醫療包皮環切手術之前，很多人會接受HIV測試，這意味著更多的HIV病例會被發現，更多的人會進行治療。“我認為包皮環切手術將會有非常重要的影響，因為它的好處有很多。”Bailey稱。

　　不過，包括WHO、PEPFAR和進行臨床試驗的科學家等有關這場運動的支持者都強調，應確保病人理解手術只能提供有限的保護，還需要他們繼續使用避孕套。

　　在這一過程中，參與者只會得到關于手術事宜和HIV測試的兩次咨詢講習。相比之下，臨床試驗中的參與者會在手術前后以及接下來21個月里每隔6個月接受一次講習。一些公共健康倡導者認為，實驗中使用的咨詢方式應該復制到廣泛的運動中，否則它們就不會有相同的效果。然而，在一個旨在涉及百萬人的運動中，讓所有參與者都得到定期的咨詢講習是很困難的。而且Auvert等研究人員都駁斥了咨詢的重要性，他們認為這對接受手術者的行為影響很小。“如果咨詢就可以改變性行為并減少感染HIV的風險，那我們在很早以前就可以阻止非洲HIV的蔓延了。”Auvert如是說。

　　激勵措施

　　包皮環切手術運動的批評者和倡導者都認為，要在2015年達到2000萬人做手術的目標是一場戰役，因為目前總體目標只達到了15%。馬里蘭州約翰·霍普金斯大學衛生傳播研究人員Erika Layer稱，在贊比亞的診所，大部分的談話都是關于如何實現目標。“這似乎成為了一種趨勢——盡其所能使人們進入手術室。”她說。因此手術提供者想出了很多新點子來吸引更多的人。美國駐贊比亞大使館已經開始與一些傳統上不會進行包皮環切手術的部落首領合作，希望他們可以“說服部落居民接受手術，即使這在其歷史傳統上并不可取”，美國駐贊比亞大使Mark Storella表示。同時，移動診所會前往偏遠地區招募接受手術的男性。“由于PEPFAR和其他機構，現在贊比亞的壓力很大。”Thuma說。

　　其他國家也是如此。在肯尼亞，一些診所甚至在晚上提供“晚間包皮環切手術”，或者采取金錢激勵措施。更多的資金投入其中，這給當地為男性進行手術的診所施加了很大的壓力。比爾與梅琳達·蓋茨基金會實行了績效資金模式，基于實現手術目標數量的能力來資助各機構。“我認為，我們必須關注這種激勵措施所產生的影響。”熟悉該項目的一位不愿透露姓名的人士如是說。他質疑，該措施是否會使手術提供者減少其他必要服務的開支，比如咨詢等。在一篇聲明中，蓋茨基金會的高級項目負責人Sema Sgaier寫道：“要確保VMMC的實施不會影響護理水平。”

　　從資助者到醫生，所有人都贊同，包皮環切手術的努力應該是扼殺非洲艾滋病流行的廣泛戰略的一部分。Bailey稱，盡管2000萬人的目標還是很遙遠，但這場運動會帶來巨大的好處。“即使你沒有達到目標，那也不能說你沒有對新感染病例數量的減少產生影響。”他說，“每個手術都有預防效果。”

　　對那些生活在HIV流行中心地區的人們來說，這種預防效果盡管很有限，但仍舊很吸引人。Marvin對自己的決定充滿自信。他說：“我認為，對我來說，這將是一件好事。”