病例資料
患者女性，65歲。主因上腹痛伴嘔吐10天于急診就診。患者存在厭食癥和體重減輕。否認有反流、胃灼熱、胸骨后疼痛或呼吸道感染病史。既往病史包括高血壓、血脂異常和癡呆，并接受培哚普利、辛伐他汀、馬普替林、硫必利、唑吡坦和阿普唑侖治療。
入院檢查患者血流動力學穩定，體格檢查和血液分析未見異常。
胸部X線檢查顯示心臟后部存在一充滿氣體的腫塊，提示巨大食管裂孔疝（圖1）。放置鼻胃管引流后，患者癥狀改善。
（圖1 胸部X線檢查）
腹-盆CT檢查發現胃在心臟后部明顯胃擴張，胃竇位于后縱隔并伴有胃壁擴張呈低密度。肝實質內有氣體征象，提示腸系膜軸性胃扭轉（圖2）。
（圖2 腹-盆CT檢查）
持續監測患者心率、血壓、心電圖和血氧飽和度。在其住院期間，鼻胃管保持自由引流并禁食，給予腸外營養以改善患者營養狀況。考慮到細菌易位風險，進行頭孢呋辛和甲硝唑治療。患者始終無發熱，血流動力學穩定，無腹痛。
入院第5天，患者接受腹腔鏡手術治療。術中未見胃壞死跡象，遂將胃從胸腔移至腹部，縫合裂孔缺損并行Nissen-Rossetti 胃底折疊術。
患者術后恢復平穩，無并發癥，于術后第3天出院。一周后隨訪，患者未出現任何癥狀，開始進食固體食物。三個月后再次評估，患者恢復正常。
分析討論
胃扭轉(GV)是一種罕見的導致腹痛的原因，可危及生命。多數胃扭轉病例是在患者50歲左右被發現，無特定性別或種族偏好。胃扭轉按病因可分類原發性和繼發性兩種，約30%的患者為原發性GV，主要是由于惡性腫瘤、粘連或胃周圍韌帶松弛或缺如引起。在多數病例中，GV可繼發于食管旁疝、膈肌膨出、腹部束帶或粘連以及膈神經麻痹。
GV按照胃旋轉的軸分為4種類型：橫軸型（器官軸型）、縱軸型（腸系膜軸型）及混合軸型和未被分類型。其中橫軸型GV最為常見約占所有病例的60%。
GV的臨床標準主要取決于發病速度、扭轉類型以及梗阻程度。急性胃扭轉多有急腹癥的表現，常需與上消化道穿孔、急性胰腺炎等鑒別，典型的臨床表現為 Bochardt 三聯征: 上腹部局限性脹痛、重復性干嘔、胃管插入困難。此外，GV也可能與嘔血、惡心和打嗝相關，嘔血是由于局部缺血引起黏膜損傷或因干嘔引起的粘膜撕裂出血。GV的并發癥包括穿孔、腹膜炎、休克和死亡，尤其是急性GV時。
由于GV的臨床表現具有非特異性，容易漏診。因此診斷GV除了需要詳細詢問病史及體格檢查外，還需要結核影像學檢查。GV胸部X線檢查可顯示心臟后存在充滿氣體和液體的腫塊，而腹平片可顯示胃部膨脹，充滿液體。腹部CT檢查可確診GV。上消化道內鏡檢查具有診斷和治療的雙重作用，通常在術前進行以排除潛在的胃部惡性腫瘤。急性GV可有黏膜充血/潰瘍，出血以及胃鏡遠端無法通過幽門的情況。在慢性GV患者中，內鏡檢查可還原扭轉，但應注意不要導致穿孔，如果懷疑穿孔則應避免進行上消化道內鏡檢查。
GV的治療主要取決于胃梗阻的程度，胃壁缺血以及并發癥的情況。考慮到這些因素，輕度梗阻癥狀患者可擇期治療，但完全性胃梗阻、疑似穿孔或血流動力學不穩定時需要緊急治療。器官軸性扭轉和嚴重胃扭轉（＞180°）時發生胃絞窄的風險更大，延遲治療會導致死亡率增加。
急性GV的初始治療包括復蘇，放置鼻胃管進行胃減壓和俯臥位。手術治療是GV的首選治療方法，手術的目的包括胃減壓并還原扭轉，胃固定和糾正易引起扭轉的腹腔內因素。如果出現壞疽或穿孔，則需要行部分或全胃切除術。GV傳統手術方法為開腹手術，而腹腔鏡手術治療急、慢性GV只要病例選擇適當，術中注意查排除胃潰瘍病、胃癌、食管裂孔疝、膈疝等病因，不僅具有腹壁創傷小的美容優點，且較常規剖腹探查出血少，視野清晰,操作簡便易行，,安全可靠，術后恢復快，縮短住院時間,且療效確切，遠期并發癥少。
對于急性胃扭轉，特別對于年齡較大的急性胃扭轉患者，一經診斷，應立即手術治療，若延誤手術治療最佳時機，胃腸道缺血壞死可能危及患者生命。