高血壓患者應該選擇哪種利尿劑？

  導語：噻嗪類利尿劑被推薦為高血壓的一線治療方案，也是最常用的一種降壓藥之一。根據其分子結構，噻嗪類利尿劑被分為噻嗪型和噻嗪樣利尿劑兩種，噻嗪樣利尿劑的半衰期比噻嗪型利尿劑的長，且噻嗪樣利尿劑還有額外的藥理作用，可能不同程度的影響心血管風險。噻嗪樣利尿劑以氯噻酮和吲達帕胺為代表（化學結構含磺酰胺基），噻嗪型利尿劑包括氫**（中國臨床上習慣稱之為“雙克”,即雙氫克脲噻）和芐氟噻嗪等（結構由苯噻二嗪核和磺酰胺基組成）。

    那么問題來了，臨床上高血壓患者到底應該選擇哪種利尿劑呢？3月2日在線發表于《高血壓》（HYPERTENSION）雜志的兩項研究結果回答了這個問題。

    噻嗪型利尿劑 PK 噻嗪樣利尿劑

    荷蘭學者們進行了一項薈萃分析，對比了噻嗪型和噻嗪樣利尿劑對心血管事件和死亡的影響。結果表明，噻嗪型和噻嗪樣利尿劑以及其他抗高血壓治療的不良事件發生率相當。當考慮用利尿劑治療高血壓時，研究數據似乎更傾向于選擇噻嗪樣尿劑。

    研究者納入了在成人高血壓患者中對比兩種利尿劑與安慰劑或抗高血壓藥物治療效果，且隨訪時間≥1年的隨機對照研究。主要轉歸為心血管事件，次要轉歸為冠脈事件、心力衰竭、腦血管事件和全因死亡。

    最終納入了21項研究中的超過480 000例患者-年。轉歸不受年齡、性別和種族異質性的影響，但血壓降幅較大與所有轉歸減少的風險更多顯著相關（P<0.001）。

    對診室血壓降低的試驗差異進行糾正后發現，與噻嗪型利尿劑相比，噻嗪樣利尿劑可使心血管事件和心力衰竭額外風險分別減少12%和21%.

    氫** PK 吲達帕胺/氯噻酮

    以往研究常將氫**和氯噻酮作對比，而氫**和吲達帕胺的對比研究相對較少。另一項系統回顧分析表明，像氯噻酮一樣，在常規處方劑量下，吲達帕胺比氫**更有效，且無證據顯示有更多不良代謝影響。

    該研究對9765篇文章進行了檢索，從中確認了包括883例患者的14項對比三種藥物抗高血壓效果或代謝影響的隨機研究。為了均衡比較，每個利尿劑組分為1-3個劑量分層。

    在隨機效應薈萃分析中，與氫**相比，吲達帕胺和氯噻酮收縮壓下降幅度更大，吲達帕胺vs氫**：-5.1 mm?Hg（P=0.004），氯噻酮vs氫**：-3.6 mm?Hg（P=0.052）。氫**和吲達帕胺對代謝的不良影響無差異，包括血鉀水平。