1小時快速分診——高敏肌鈣蛋白檢測助力心梗早診早治

急性胸痛是急診科及心內科常見的就診原因之一，病因種類繁多且嚴重性懸殊，涉及多個器官系統。數據顯示，在急診就診的胸痛患者中，急性冠狀動脈綜合征（ACS）高居致命性胸痛病因首位，其包括急性心肌梗死（AMI）及不穩定型心絞痛（UA）。

AMI屬于由心臟供血血流急性阻塞導致的急性事件，會致使心肌細胞逐漸壞死，其延遲診斷將導致患者的死亡率大大增加。研究顯示，AMI患者每延遲30分鐘救治就會增加7.5%的1年內相關死亡風險1。隨著近年來心肌標志物在臨床上應用的不斷深入，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測對于更早診斷AMI、優化臨床治療決策的重要作用日益凸顯。

近日，在杭州舉辦的“2017體外診斷新技術高峰論壇”上，復旦大學附屬中山醫院急診科副主任姚晨玲教授圍繞hs-cTn檢測的重要醫學價值及其在急診科和胸痛中心的運用等相關話題進行了深度解讀與探討。

高敏感方法檢測心肌損傷，更早識別危險信號

心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌細胞的一種結構蛋白，心肌細胞損傷破壞后cTn會釋放到外周血中被檢測到。對于診斷心肌損傷，cTn升高不存在假陽性，只要cTn升高就意味著心肌損傷的存在。cTn由三種亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和心肌肌鈣蛋白C（cTnC），目前cTnT及cTnI多用于ACS診斷。

經過檢測方法及試劑的不斷改進，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測在2000年問世并憑借更加優越的靈敏度和特異性在臨床上得到廣泛認可。2012年歐洲心臟病學會（ESC）年會發布的“心肌梗死的全球通用定義”第三版中推薦hs-cTn作為首選心肌標志物，并充分肯定了hs-cTn對AMI診斷及鑒別的重要性。目前，國際上還沒有hs-cTn檢測方法的統一標準，國際臨床化學和實驗室醫學聯盟（IFCC）確認的被普遍接受的標準為：最佳不精密度（CV）在第99百分位處應≤10%；在第99百分位以下可檢測到至少50%的表觀健康人群（LoD）。

“相比傳統cTnT檢測，高敏感檢測在靈敏度、分析精密度方面都有顯著提升，其優勢就在于可在更早期發現心梗造成的心肌損傷，使得臨床可以更加快速準確地診斷并進行干預，從而改善患者預后。”姚晨玲教授指出，“此外，普通cTn檢測結果陰性的患者依然有較高的AMI發生率，而hs-cTnT可以檢測出普通cTn無法發現的輕微心梗，不易漏診有AMI風險的患者、更準確預測患者的預后。”

作為hs-cTnT檢測的唯一生產商，羅氏診斷新一代Elecsys? hs-cTnT檢測第99百分位CV值為9%，89%的表觀健康人群能被檢測到LoD，最低檢測濃度僅3ng/L。研究數據顯示，通過使用Elecsys? hs-cTnT檢測，平均入院71.5分鐘即可診斷非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），較傳統cTnT檢測縮短約3小時診斷時間。2

hs-cTn 檢測1小時分診算法：準確篩查、快速診斷NSTEMI

歐洲心臟病學會（ESC）2015年發布的指南中強烈推薦cTn檢測使用高敏感方法，且檢測結果應該在60分鐘內得到，此外hs-cTn的0小時/3小時和0小時/1小時快速分診算法被以相同的證據級別推薦（I 類推薦、B級證據）。指南同時推薦0小時/1小時算法的hs-cTn檢測用于鑒別診斷疑似NSTEMI，并指出僅有通過研究驗證過0小時/1小時算法的hs-cTn檢測可以進行0小時和1小時分診流程進行快速排除和納入。

基于羅氏診斷Elecsys? hs-cTnT檢測，一項覆蓋3大洲、9個國家、入組1,282例急性胸痛患者的TRAPID-AMI前瞻性驗證研究顯示，根據指南推薦的判讀流程，對疑似NSTEMI患者在發病1小時內進行hs-cTn檢測，基線hs-cTnT水平（＜12ng/L）及其1小時內的絕對變化（＜3ng/L）進行診斷，如入院時檢測值較低且1小時內相對無變化，可基本排除患者NSTEMI風險，盡早出院；若入院時檢測水平顯著升高或1小時內變化明顯，即當基線hs-cTnT水平≥52ng/L或在1小時內絕對變化≥5ng/L時，則納入患者群，進入冠心病重癥監護室（CCU）實施冠脈血管造影術；對其他患者采取進一步留院觀察。TRAPID-AMI研究報告證實：將羅氏診斷Elecsys? hs-cTnT作為急性胸痛患者排除或診斷AMI的指標，77.8 %的患者能夠在1小時內被可靠的排除診斷或確診。

目前，羅氏診斷Elecsys? hs-cTnT 0/1小時算法排除患者的安全性已被3個多中心臨床研究、超過3,000例樣本人群中得到驗證。對于算法排除區域的患者給予更早的出院，被確認是安全的，Elecsys? hs-cTnT檢測的陰性預測值高達99.1-100%，30天死亡率僅為0.0-0.2%。3,4,5

hs-cTn檢測及其快速分診算法的不斷升級使得急診科單位時間內排除非ACS患者效率明顯提高。姚晨玲教授強調：“AMI是嚴重致命性疾病，需要院前、急診、心內、實驗室等多科室協同配合，盡力縮短每一個環節的時間，進行快速、規范化的診斷和救治。急診科和胸痛中心承擔的是‘守門人’角色，主要任務是快速識別高危患者，轉診至心內科救治，避免漏診，減少患者的死亡率。”同時，hs-cTn檢測及其快速分診算法幫助臨床實現快速、安全地排除低危胸痛，減少患者的焦慮，避免過長時間留觀，節省患者醫療花費，并節約急診資源，從而為真正高危的患者提供更好的監護。研究證實，hs-cTn檢測的應用并不會增加心臟負荷試驗、冠狀動脈造影等醫療操作的比例，也沒有增加患者的總體醫療負擔。

2017年5月，中國食品藥品監督管理局（CFDA）批準羅氏診斷Elecsys? hs-cTnT檢測說明書更新，增加了0小時/1小時分診流程用途，更快速的分診算法將幫助中國臨床醫生更快、更安全地分診急性胸痛患者，快速診斷心梗。