病例簡介：患者，27歲，因“中期妊娠引產子宮破裂”于2012年5月16日轉入我院。患者平素月經規律，G4P1，曾足月自然分娩1次，人工流產2次，LMP2012年1月7日。5月12日患者于當地醫院行中期妊娠（妊娠17＋6周）引產術。
入院查體：T36.4℃，P76次/min，R19次/min，Bp104/72mmHg；宮底臍下兩橫指，胎心147/min。超聲檢查：雙頂徑42mm，腹圍127mm，股骨長26mm，最大羊水暗區40mm，提示單活胎，符合中期妊娠約18周。入院后給予口服米非司酮75mg，2次/d，連服2天，次日行利凡諾100mg羊膜腔內注射。12h后患者出現輕微下腹痛，但無陰道流血、流液，宮頸擴張約1 cm，宮頸管未消失。由于患者宮縮一直欠佳、、宮頸無擴張，至子宮破裂時共用米索前列醇4片（800mg）、口服3片（600mg）。其間還曾給予5%葡萄糖500ml＋催產素2.5U，以8滴/min開始逐調，均無效。16日9時復查B超示，子宮下段肌壁菲薄，胎盤包繞胎頭，胎頭位于子宮下段右側，似橫位，子宮輪廓呈葫蘆狀。
15時30分在超聲監測、靜脈麻醉下行鉗夾術，麻醉后宮口容兩指，破膜后流出少量Ⅰ°混濁羊水，用卵圓鉗分次鉗夾出四肢、軀干及少量胎盤組織，未見胎頭，反而鉗夾出大網膜，停止操作。此時超聲提示，胎頭在子宮輪廓外，已變形，位于子宮下段與膀胱之間，偏向右側。
急查血常規（附后為入院值）：白細胞12.57×109/L（6.68×109/L），中性粒細胞88.89%（78.78%），紅細胞3.20×1012/L（3.96×1012/L），血紅蛋白95g/L（123g/L），血小板119×109/L（141×109/L）。
轉入我院查體：下腹部略膨隆，壓痛，以恥骨聯合上方明顯，輕微反跳痛，肌緊張不明顯，仍有少量的陰道流血，無流液。
初步診斷：妊娠18+3周子宮完全破裂，失血性貧血并感染。急診行腹腔鏡探查術，探查見盆腔、腸間隙可見陳舊性積血及血塊，子宮約妊娠14周大，胎盤遺留腹腔，位于子宮下段表面；腹腔內游離的胎頭位于子宮下段右側。部分大網膜與宮體及胎盤粘連。膀胱子宮反折腹膜橫行破裂，兩側延伸至圓韌帶中段，子宮下段橫行破裂，兩側腰大肌腹膜下呈紫藍色血浸潤。清理積血、分離粘連后，見子宮下段破裂口位于膀胱后方，長度為子宮峽部周徑的1/2，破裂口邊緣組織水腫明顯，如口唇狀。
以6號金屬吸管舉宮，以0號可吸收縫線做全肌層（不穿透內膜）間斷8字縫合，5次8字縫合共10針。探查膀胱后壁無損傷及破裂口，雙側輸尿管蠕動良好，于子宮下段及膀胱反折腹膜之間放置橡膠引流管。手術順利，術中出血少，生命體征平穩，手術時間67min。術中、術后共輸入同型紅細胞懸液4U。
術后第2天白細胞16.18×109/L，中性粒細胞94.96%。積極給予抗感染、對癥治療，術后第5天血常規正常，術后第7天出院。術后1個月復查，超聲提示宮體正常大小，輪廓完整，肌壁回聲均勻，內膜線清晰，雙側附件未見異常，子宮下段破裂修補處無異常回聲，與正常子宮無異。2012年12月4日患者宮內妊娠51天來我院，由于修補時間短，行藥物流產及清宮術。隨訪至今，患者月經正常，囑其至少避孕2年再孕。
討論：
子宮破裂是產科嚴重并發癥，疤痕子宮和無疤痕子宮妊娠破裂的發生率分別為58.15%和1/15000～1/8000，而中期妊娠的無疤痕子宮破裂極罕見。本例患者48h內共用米索前列醇達1400mg，其間伍用催產素引產，這兩種藥物發生協同作用，是導致子宮破裂的重要原因。催產素使用不當是引起子宮破裂的另一主要原因，即使小劑量逐調滴數也可能增加無剖宮產史孕婦子宮破裂的風險。一項大樣本回顧研究表明，有陰道分娩史的孕婦使用催產素引產，子宮破裂的風險增加1倍。
本例患者子宮已破裂，胎頭已落入腹腔，手術醫生反復鉗夾，使子宮破裂的程度進一步加重，并發感染、破裂口水腫等，這是臨床上一個處理不當的典型案例。腹腔鏡下處理子宮破裂，國內無文獻報道。本例患者在腹腔鏡下成功行子宮下段破裂修補術，術后4周行宮腔鏡和超聲檢查顯示，破裂修補處完整、愈合良好。
本例患者子宮破裂口邊緣嚴重水腫，為防止太細的縫線切斷水腫組織，我們選擇稍粗的0號可吸收縫線。此外，考慮到水腫吸收后，縫線可能會松動，我們做間斷8字縫合破裂口，不留縫隙。術畢充分引流，積極抗感染治療，患者術后半年再次妊娠。本例患者子宮破裂在膀胱子宮反折腹膜的下方、膀胱后方。子宮下段疤痕破裂極可能累及毗鄰的膀胱，而無疤痕子宮破裂合并泌尿器官損傷的病例極為少見。子宮破裂修補后將來的妊娠并不復雜。Usta等一項研究顯示，12例子宮破裂的婦女后來獲得了24次妊娠，其中1/3再次發生子宮破裂。以前縱行破裂的子宮100%再次破裂，而橫行破裂的子宮只有22%再次破裂。因此，無剖宮產史及無疤痕子宮破裂仍難預測和診斷，應引起廣大產科醫生高度重視。