牙源性竇道是慢性化膿性根尖周炎的炎性滲出物穿過骨及軟組織，并通常開口于面頸部皮膚，形成瘺孔或炎性結節的疾病。臨床上常用X線片作為輔助診斷，我們收集使用CBCT輔助診斷的牙源性竇道6例，更為直觀的體現了病變特點，現報道如下。
1.病例報告
病例1：患者男，33歲。因下頜頦部竇道20年來院就診。病史：自述20余年前因外傷導致下頜頦部出現竇道，擠壓有膿液排出；2月前曾在外院行根管治療未見好轉，后又將下頜前牙拔除，仍有膿液排出。檢查：頦部見竇道（圖1a），直徑約5mm，擠壓有白色膿液流出；31、41缺失，黏膜正常（圖1b）。X線片：示蹤牙膠指向31、41拔牙窩，窩內見稀疏區（圖1c）；CBCT軸向位（圖1d）及矢狀位（圖1e）示31、41唇側可見骨質破壞并突破唇側骨皮質（箭頭示）。診斷：頦部竇道。治療：病灶刮除術，1周后皮膚病損愈合。
病例2：患者男，20歲。因下頜頦部結節2年來院就診。病史：自述2年前下頜前牙外傷后，下頜頦部出現結節并漸進性生長。檢查：頦部見直徑約6mm結節樣物（圖2a）。42近中切角缺損，冷（-），探（-），叩（+），41、42牙髓無活力，松動Ⅰ度，唇側黏膜未見竇道。X線片：41、42根尖周稀疏區（圖2b）；CBCT示41、42對應唇側骨質破壞并骨膜成骨（圖2c，e），皮膚病損處對應軟組織凸起（圖2d）。診斷：41、42根尖周炎伴頦部竇道。治療：41、42根管治療術。1個月后電話隨訪稱其竇道愈合，皮膚仍留有疤痕。
病例3：患者男，73歲。因右側面部竇道3個月來院就診。檢查：右側面部鼻旁可見竇道（圖3a）；11、13、15殘根至齦下，叩（+）。全口曲面斷層片示近乎無牙合，11、13、15殘根，根尖周稀疏區（圖3b）；CBCT示13根尖位于骨外，15頰側骨皮質缺損（圖3c、d）。診斷：11、13、15殘根，13慢性根尖周炎伴竇道。治療：11、13、15拔除。2周后電話隨訪稱其竇道體積明顯縮小。
病例4：患者男，17歲。因左下后牙區頜面部竇道1月余來院治療。病史：自述曾于外院治療。檢查：面頰部竇道，36牙合面見暫封材料，冷（-），探（-），叩（±），不松。X線片示：36髓腔內充填材料，根尖周稀疏區（圖4a）；CBCT示36頰側骨皮質破壞（圖4b~d）。診斷：36慢性根尖周炎伴竇道。治療：36根管治療術。1個月后電話隨訪稱其竇道愈合。
病例5：患者男，43歲。因面部膿腫竇道1周來我院就診，曾于外院行手術切除術，今又復發。檢查：左頰部竇道，36殘冠。CBCT示：36頰側骨皮質破壞嚴重，可見直徑約1 cm的根尖周稀疏區（圖5）。診斷：36殘冠（死髓）。治療：36拔除。1個月后電話隨訪稱竇道愈合。
病例6：患者女，20歲。因左下頜區皮膚反復疼痛流膿1年余就診。病史：3年前因左下后牙疼痛曾在外院治療。檢查：左下頜區見竇道（圖6a），周圍皮膚紅腫溢膿；37金屬冠修復，去除牙冠后顯示殘冠，叩（+），冷（-），探（-）。X線片示：37遠中根尖周稀疏區（圖6b）；CBCT示37對應舌側皮質骨缺損（圖6c~e）。診斷：37根尖周炎伴竇道。治療：37根管治療術。1個月后電話隨訪稱竇道愈合，但留有疤痕。
2.討論
牙源性竇道常發生誤診誤治，其發病部位及臨床表現需與皮膚癤癰、頜骨骨髓炎、化膿性肉芽腫、涎腺瘺、表皮囊腫、淋巴結炎、放線菌病、皮膚癌等發生于面部的疾病進行鑒別診斷。有報道采用多普勒超聲幫助診斷牙源性竇道。超聲顯示病損區存在界限清楚、彎曲條索樣低回聲區域，并延展至皮質骨表面；在條索區周圍有血管圍繞，提示炎癥的存在。超聲檢查可為口腔病理知識較少的皮膚科或外科醫生診斷此類疾病提供幫助。口腔醫師常使用牙髓電活力測試與牙膠示蹤X線片相結合的方法輔助診斷牙源性竇道，然而有報道稱使用此方法仍會對某些病例造成誤診。
導致診斷困難的原因在于：牙源性感染與皮膚病損部位相距較遠；皮質骨穿孔作為竇道發生的先決條件不易在X線片中顯示；缺乏將牙源性感染與竇道準確聯系的成像方式。CBCT克服了X線片只能觀察到根尖周骨質密度改變及近遠中牙槽骨破壞的缺點，可以詮釋三維解剖結構，并可呈現頰舌側骨質破壞情況。
本文6例牙源性竇道中，CBCT可準確定位病原牙，顯示X線片不可顯示的解剖結構如下頜管、頦孔、下頜骨下緣，如病例4、5、6冠狀位片（圖4c、5c、6c）清晰體現出下頜管的走行及與牙、炎癥區域的位置關系。在軸向位、矢狀位圖像中均顯示骨質破壞的范圍大小，皮質骨累及情況，其中5例造成頰側皮質骨穿孔，1例造成舌側皮質骨穿孔，這也間接解釋了患牙位與竇道發生部位間的解剖聯系及竇道走行的復雜性。
在此類患者的皮膚病損和病原牙間可觸及條索樣束，在X線片上不能體現任何有關竇道的軟組織改變；Bodner報道1例38牙所致牙源性竇道的CBCT軸向位影像中，同時顯示出頰側皮質骨穿孔和皮膚病損處相應凸出的軟組織；在病例2矢狀位（圖2d、e）中，也可以看到與皮膚病損對應處軟組織凸起及41頰側皮質骨缺損，為皮膚病損和病原牙之間的聯系提供了證據。Estrela在Brynolf和OrstavikD提出根尖周指數（PAI）的基礎上，將PAI應用于CBCT，量化CBCT所呈現的病損大小，以頰舌向、近遠中、水平向3個方向根尖周透射影直徑的最大值來確定PAI值；在原有PAI值的基礎上增加了在根尖片上檢測不到的E（根尖周病損向皮質骨擴展，未突破皮質骨）和D（皮質骨破壞）兩個分級指數，更為直觀的反映根尖病變的嚴重程度。本文所展示的牙源性竇道的CBCT成像中，因炎癥均突破皮質骨，造成皮質骨穿孔，故均屬于n+D（bone destruction）。
本文從CBCT的角度報道牙源性竇道病例，更直觀地呈現此類疾病對解剖結構造成的破壞。該疾病造成皮質骨穿孔，進而開口于面部排膿，造成的骨質破壞程度嚴重于一般的慢性根尖周炎癥，故其在去除病因后，骨組織的愈合需較長時間。本文6例患者在首次就診確定病原牙后，行拔除或根管清理后根管內封藥，2周后復診，溢膿停止，竇道閉合。1個月后電話隨訪中，除1例病皮膚病損大小無明顯變化外，其余5例均有體積縮小的趨勢。但對于根尖周骨質的恢復情況，仍需繼續觀察隨訪。