橈骨頭、三角纖維軟骨復合體及骨間膜三者為前臂主要穩定結構。繼發性創傷、先天性畸形、骨腫瘤或骨髓炎等都可導致尺骨成角、旋轉甚至骨缺損，破壞前臂的穩定結構。對于發育中的兒童，長期的尺骨缺如首先導致橈骨頭脫位、前臂內翻和短縮畸形，繼而出現弓形橈骨及相應的神經損害。早期骨缺損治療選擇較多，但合并前臂極度不穩時，“單骨前臂”技術是較有效的解決辦法，但術后多出現患肢短縮。為了人性化治療，作者采用Ilizarov牽張技術結合單骨前臂手術，同時解決前臂不穩定及短縮問題。
臨床資料
患者，男性，19歲，右前臂畸形伴功能障礙15年。于2018年來本院治療。1歲時跌倒損傷肘關節，在外院治療后并發感染，行清創術并切除部分尺骨，愈合后出院。5歲時發現肘關節畸形，10余年來未治療。入院見：右肘關節畸形，內翻畸形21°，橈骨頭脫位，患肢短縮8.5CM，旋前活動度為0°，旋后活動度為0°~70°（圖1a~c）。肘關節屈伸活動30°~90°。拇指背伸功能喪失，腕屈功能0°~20°，握力為25kg。CT顯示尺骨中段缺如，橈骨頭及下尺橈關節脫位（圖1d）。術前診斷：尺骨中段缺如伴橈骨頭脫位；橈神經淺支并正中神經返支損傷；下尺橈關節脫位。
手術方法
一期行“Ilizarov”牽張術（圖1e），術中將橈骨頭回牽1.5CM。術后每日以1.0mm牽張橈骨頭，計劃牽引至雙側前臂長度相等時，再行二期單骨前臂。1周后患者出院，自行家中繼續牽引。但出院1個月左右時，患者出現橈神經深支牽拉傷癥狀（右腕關節背伸不能）。停止牽引改二期單骨前臂重建。手術方式采用Keiji所描述的方法：“尺骨做肘，橈骨做腕”，使尺橈骨合二為一，重建前臂。考慮尺骨近端殘余3~4CM，因此術中截除3CM橈骨（圖1f），并將前臂固定旋后30°位，鎖定鋼板螺釘固定截骨端。術后1年復查X線片顯示骨愈合（圖1g），肘關節活動度為15°~120°，腕關節背伸功能恢復。前臂旋轉功能基本由肩關節代償，握力28kg，可滿足日常生活和工作。
討論
“單骨前臂”（OBF）由HeyGroves提出，臨床上用于治療腫瘤、先天畸形或創傷引起的復雜不穩定性前臂，以“尺骨做肘，橈骨做腕”的理念重建穩定的前臂，相關文章已陸續出版。對于伴有橈骨頭脫位的陳舊性尺骨缺如的治療，OBF需犧牲前臂的旋轉功能，且易引起肢體短縮。顯然，對于長期患肢短縮的患者而言，盡可能等長前臂是患者所需要的。因此，本文首次提出結合ilizarov技術與OBF治療此類前臂。本病例術前短縮8.5CM，由于Ilizarov牽張技術過程出現神經損傷，遂終止進一步延長。因此術后患肢仍短縮4CM。OBF的應用意味著前臂旋轉功能基本喪失，前臂的尺橈骨轉位固定位置顯得尤為重要。對于前臂的固定位置，目前仍無統一觀點，主要取決于患者的日常生活和工作需求。進行融合前，不得不考慮肩關節與腕關節的代償能力。多數文獻推薦將前臂融合于中立位或輕度旋前位。由于肩關節的外展、旋轉很好的代償前臂的內旋作用，并且肩關節的外展活動更傾向前臂處于旋后位，于是可在與患者充分溝通后，將前臂融合于旋后位。Kim等人的研究發現融合位置與術后功能及滿意率沒有明顯相關性。
上世紀中葉以來，Ilizarov技術作為嚴重畸形矯正術和骨缺損治療方法之一，神經損傷概率大約為3%，術后出現相應神經損傷癥狀時應立即終止治療。一般神經牽拉傷3個月內即可恢復。本例在牽張過程中出現橈神經深支損傷，終止牽張后2個月恢復。OBF的主要并發癥包括骨不連、感染、內固定失敗等，其中骨不連概率為24%，因而強調在移植端進行植骨。本例經術前測量后，如一期行OBF技術，會導致患肢較健側短縮8.5CM。因而一期采用Ilizarov技術，用以牽張前臂軟組織，使二期OBF截骨手術中能夠保留更多的橈骨，減少患肢的短縮。在牽張過程中，保持每天1mm的牽引速度，同時嚴密監測前臂癥狀和活動狀態，如出現肢體麻木、活動受限等，需要及時減緩牽引速度，甚至停止牽引。本例患者1個月內完成了前臂約3CM的軟組織牽引，為二期OBF截骨技術提供了很好的軟組織條件，患者術后未再次出現神經損害的癥狀，獲得了非常好的外觀、功能和滿意度。