Lancet：抗菌藥物循環和混合策略，誰更能減小耐藥性？

　　先做下名詞解釋：抗菌藥物循環——為了控制抗菌藥物的不均衡使用，在醫療機構中或某個特定病區對某類抗菌藥物進行定期更換的行為。

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　　由于目前針對抗菌藥物循環使用的研究較少，該策略控制耐藥性的效果未明確，因此《加強抗菌藥物管理計劃發展指南》（2007年，美國感染病學會( IDSA) 和美國醫療保健流行病學 學會( SHEA) 聯合出版）對常規抗菌藥物不建議應用這一策略。以下這篇文章便是對循環用藥策略進行了較為全面的分析，希望對各位臨床醫務人員有所幫助。

　　研究背景

　　目前對抗菌藥物交替循環策略是否能夠降低ICU中革蘭氏陰性菌耐藥性尚無明確定論。故本研究旨在評估抗菌藥物循環策略相比混合策略（即序貫療法患者使用替代抗菌藥物）是否可以降低歐洲重癥監護病房（ICU）內革蘭氏陰性菌耐藥性的產生。

　　研究方法

　　通過一項整群隨機交叉研究，將ICU病房隨機分成循環用藥和混合用藥組，循環用藥組每隔6周選用三種抗菌藥物中的一種（第三代或第四代頭孢菌素、哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類）作為經驗性治療的首選藥（具體類別根據研究方案而定，特定藥物選擇通過醫師經驗、醫院條件及當地指南等因素決定）；混合用藥組患者在每次序貫療程時對首選藥物進行經驗性更換。干預措施及抗菌藥物輪換順序的隨機化通過計算機集中進行。循環或混合用藥為期9個月；洗脫期1個月之后，實施替代策略。本研究中革蘭氏陰性耐藥細菌為：產廣譜β-內酰胺酶或對哌拉西林-他唑巴坦耐藥的腸桿菌，以及對哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯耐藥的不動桿菌屬和銅綠假單胞菌。主要終點是呼吸道和會陰拭子中革蘭氏陰性耐藥菌的每月時點患病率（平均單位寬度），并對潛在混雜因素進行調整。

　　研究結果

　　2011年6月27日至2014年2月16日期間，共八個 ICU（來自比利時，法國，德國，葡萄牙和斯洛文尼亞）進行隨機分配。循環用藥期間共有4069名住院患者，混合用藥期間共有4707名住院患者。我們使用微生物學篩查結果和人口統計學數據對患者進行月時點患病率調查，其中，745名循環用藥患者和853名混合用藥患者為主要研究對象。循環用藥期間革蘭氏陰性耐藥菌平均患病率（復合主要終點）為23％（168/745），混合用藥期間為22％（184/853）（p=0。64；表2）。亞組或特定藥物間的患病率無相關差異。通過混合效應分析（根據手衛生依從性、性別和短期住院患者比例進行調整后）得到混合用藥和循環用藥的發病率比為1。039（95％CI0。837~1。291；p=0。73）。各用藥期間的全因ICU死亡率無統計學差異。

　　討論

　　控制ICU中革蘭氏陰性耐藥菌的出現很重要，但普遍適用和有效的策略仍未明確。此前，有研究通過改善手衛生依從性、全身洗必泰沖洗，以及入院篩查等聯合干預措施，也并未降低ICU中（來自歐洲的13個ICU病房）革蘭氏陰性耐藥菌的陽性率。在抗菌藥物耐藥水平較低的環境中，胃腸道和上呼吸道預防性使用非吸收性抗菌藥物可成功預防感染并改善患者預后，同時維持革蘭氏陰性耐藥菌的低患病率。但在抗菌藥物耐藥水平較高的環境中，該方案是否同樣有效且安全仍未明確。減少抗菌藥物的總使用量可能有助于通過降低抗菌藥物選擇壓力來控制革蘭氏陰性耐藥菌的出現。通過優化診斷方案可以實現這一目標，評估患者是否真正需要使用抗菌藥物，正如臨床懷疑呼吸機相關性肺炎患者需進行侵入性診斷以獲得證據一般。此外，可以通過生物標志物指導的抗菌藥物治療持續時間的減少來降低藥物選擇性壓力。

　　研究結論

　　抗菌藥物循環策略不能降低ICU住院患者中革蘭氏陰性耐藥菌的發生率。