從鋰鹽談起：母乳喂養總是最好的嗎？

　　從公共衛生角度出發，母乳喂養對母子而言均可帶來收益。過去二十年內，雙相障礙及精神分裂癥等重性精神障礙女性患者的生育案例越來越多，這也提出了一個關鍵的臨床問題：針對這一人群，如何權衡母乳喂養的收益和風險？

　　分娩后的一段時間內，重性精神障礙復發的風險很高，不僅對患者本人造成顯著痛苦，一旦被收入院，患者還將被迫與嬰兒分離，嬰兒也會失去與母親建立早期聯結的機會。為了降低復發風險，一套全面的復發預測方案是必需的，包括預防性用藥、盡可能避免睡眠剝奪、減少外界刺激、提供心理支持等。然而，母乳喂養不一定能整合進入這種方案，甚至可能“添亂”。

　　鋰鹽的風險

　　碳酸鋰可有效治療躁狂發作，長期預防躁狂及抑郁復發同樣是優選。此外，越來越多的證據顯示，該藥還可有效預防及治療產后精神病。

　　鋰鹽通過腎臟排泄，治療窗很窄（0.6-0.8 mmol/L），稍高于這一范圍即可能發生嚴重的過量中毒。鋰鹽還與一系列神經、心血管、腎臟及內分泌系統副作用相關，治療窗內也可發生震顫、甲狀腺功能異常等副作用。鋰鹽可進入乳汁，很多專家和國際指南認為，嬰兒暴露于鋰鹽弊大于利。然而，基于我們所收集到的橫跨四個大陸的信息，使用鋰鹽治療時，女性患者及醫生希望能夠母乳喂養的呼聲越來越高。

　　這一狀況下，需要考慮的關鍵因素在于暴露量，以及暴露自身對嬰兒健康轉歸的影響。大部分專家認為，相對嬰兒劑量（RID，即調整體重因素后嬰兒相比于母親所攝入的理論藥物劑量）小于10%則可視為安全，但并非對于所有藥物均適用，因為某些藥物即便在很低的暴露量下也可對嬰兒產生潛在的毒性。就鋰鹽而言，接受母乳喂養的嬰兒的血鋰水平為母親的30%-40%，RID為12%-30%；盡管不同研究結果差異很大，但至少在短期內，這一數字是有一定風險的。相比于成年人，嬰兒通過腎臟清除藥物的能力更弱，體液平衡受氣候、感染、母乳供應（單一母乳喂養時）及其他因素的影響更大，發生脫水的風險更高，鋰鹽達到中毒水平的風險也更高。

　　目前，使用鋰鹽者進行母乳喂養的科學文獻報告僅有36例；因此，針對風險范圍及暴露量，我們的了解仍很少。這些報告中，一例嬰兒出現了肌張力下降（后緩解）；另一納入了10名嬰兒的病例組中，4名嬰兒出現了促甲狀腺激素（TSH）合成的異常增加，或血尿素氮或肌酐指標的升高。其中，TSH合成的增加是一個很大的問題：甲狀腺功能減退對認知及發育的長期不良影響已得到了公認。對于成人而言，鋰鹽過量中毒及甲狀腺和腎臟副作用的風險可通過實驗室檢查加以監測，但對于嬰兒而言，抽血對于母子都是創傷性的。

　　上文提到的病例組中，出現TSH及血尿素氮升高的嬰兒的血鋰濃度分別為0.23和0.10mEq/L，提示即便在很低的血鋰水平下，上述副作用也可能發生。此外，盡管有針對這些嬰兒短期轉歸的報告，但暴露于鋰鹽及相關異常的中長期臨床意義如何，目前仍不清楚。

　　實際操作

　　在中低收入國家，醫生與女性患者制定治療決策較高收入國家更為困難。一旦不鼓勵母乳喂養，各種各樣的因素，包括配方喂養成本高昂，嬰兒與感染相關的患病率及死亡率高，奶瓶喂養時缺乏足夠的衛生習慣，缺少基于社區的精神科隨訪團隊，因路途遙遠而難以接受醫療等，均會導致嬰兒面臨九九八十一難。然而，對于這些嬰兒而言，高頻率監測血鋰和腎功能是不可能的，而因脫水或腹瀉導致鋰鹽中毒的風險又很高。因此，如果資源匱乏地區的一名女性患者必須服用鋰鹽，母乳喂養或許并不可行。

　　對于早產兒而言，不接受母乳喂養的顧慮還包括新生兒壞死性小腸結腸炎——接受配方喂養的嬰兒的風險為母乳喂養者的20倍。然而還是那句話，這一風險需要與未知的長期風險相權衡，尤其是考慮到早產兒對環境因素更為敏感。此時，母乳銀行（breastmilk banks）或許可以考慮。

　　由于病情需要，一些女性患者在產后必須接受鋰鹽治療。理想狀況下，為實現母乳喂養而進行的藥物調整應于受孕前進行，而非圍產期內，因為圍產期內復發的風險很高。醫生和患者均應慎重考慮治療選擇，而患者本人的選擇應得到支持。對于很多女性而言，堅持使用有效的治療藥物能夠為她們提供更好的機會，讓她們得以發展強有力的、健康的親子關系，并擁有作為母親的信心及能力。因此，女性患者可選擇繼續使用鋰鹽，并在分娩后使用配方喂養。

　　結語

　　盡管一個新生命的最佳起點包括高質量的營養，如母乳喂養，但來自精神狀況良好的父母的親子關系可能同等重要，甚至更為重要。我們認為，如果鋰鹽治療必須繼續下去，很重要的一點在于，我們需要讓為這些母親提供足夠的支持，讓她們感覺有足夠的信心和心氣去養育孩子，在沒有母乳喂養的情況下體驗到母子紐帶。

　　就我們的了解，鋰鹽治療期間進行母乳喂養似乎有潛在的風險。考慮到早期發育對于長期健康及幸福感的影響，我們是否有必要去冒這個險？