伴隨診斷：癌癥治療的低成本之路

　　癌癥治療的費用一直在上升，在很多情況下，醫生、承保人和病人不得不評估抗癌藥的價格是否能與它提供的療效等價。藥價為何如此之高，如何降低藥價使患者能夠負擔得起治療費用，這些都是一直存在爭議的問題。然而，因為藥物研發費用本身就是天價，所以在短時間內直接降低藥價不太可能。因此，降低癌癥治療成本目前的方向是確保醫生只向那些他們確定會有療效的患者開藥，也就是個性化醫療的本質。

　　藥物研發成本高的一個主要因素是，只有一小部分藥物能夠成功的通過臨床試驗。近日，《Nature Biotechnology》雜志上一項研究表明，只有十分之一的藥物最終會進入市場。將這個過程進一步分解發現，只有32%的藥物有機會進入III期臨床試驗，這32%中只有60%有機會送到FDA審批。藥物進入III期臨床試驗需要大量的資金，要是失敗了會付出昂貴的代價。最終，每個成功進入市場的藥物不但涵蓋了它自己的研發成本，還包括了所有失敗藥物的成本。

　　然而，盡管個性化醫療是患者和醫療系統降低整體成本的最大希望，但對個人而言，它實際上可能會導致更高的藥價。此前，重磅藥的價格通常是基于大的營銷市場；現在，很多靶向藥是基于特定人群，即每種藥物只有一個小市場，它們將從這些小的目標群體中收回研發成本。考慮到這些因素，未來藥價將會繼續升高已經顯而易見了。因此，降低成本唯一可行的方法是只向那些確定能夠受益于藥物的患者開藥。要實現這一點，必須開發出更好的診斷方法。

　　伴隨診斷

　　伴隨診斷（companion diagnostic）是一種體外診斷技術，能夠提供有關患者針對特定治療藥物的治療反應的信息，有助于確定能夠從某一治療產品中獲益的患者群體，從而改善治療預后并降低保健開支。此外，伴隨診斷還有助于確定最有可能針對治療藥物產生響應的患者群體。

　　伴隨診斷不僅可以幫助醫生制定更有效的治療方案，還可以幫助患者驗證藥物的成本是否值得，從而影響整個治療系統的成本。

　　借助診斷降低研發成本是最重要的一步，它可以從以下兩個方面發揮作用：

　　1. 診斷能夠幫助在更早的階段鑒定和暫停失敗的藥物候選者。

　　超過50%的藥物會因為效力不足無法通過III期臨床試驗。生物標志物檢測可以幫助鑒定效力缺乏的藥物，使制藥公司在早期階段停止失敗藥物的研究，從而節約大量的成本。

　　2. 診斷可以提高藥物的成功率。

　　診斷可以幫助病人從相關的藥物中找出最有效的一個。因此，可以使制藥公司在藥物進入臨床試驗時能夠有足夠的病人來源，一個公司可能只需要1000名或者更少的合格病人。每個病人在III期腫瘤臨床試驗中平均花費的成本為7.5萬美元到12.5萬美元。

　　伴隨診斷中的一些測試最終讓醫生、患者和承保人選擇了更明智的治療方案，并且可以大大降低成本。以直腸癌為例，使用KRAS測試避免不必要的治療可以幫助美國醫療系統每年節省超過6億美元。

　　診斷的現狀

　　目前，診斷的發展和應用都面臨著挑戰。

　　第一，預測性的診斷測試主要依賴于基因突變。這些測試是非常有效的，它們可以測定與藥物靶標間接相關的生物過程，通常與蛋白相關。擴大生物標志物的發現非常重要，它可以更好的描述腫瘤學，幫助診斷測試找到正確的藥物靶標。

　　第二，免疫治療是目前癌癥治療的一個重點領域，但是現在還沒有一種可以確定哪個病人對這種療法起到了最好的響應作用的診斷測試方法。然而，發展相應的伴隨診斷測試仍非常具有挑戰性，因為免疫療法改變的不僅是腫瘤細胞本身，還改變了腫瘤的免疫狀態以及腫瘤微環境。

　　第三，如何讓FDA批準診斷測試也是一方面的挑戰。目前，審批的過程非常嚴格，一旦一種測試方法批準進入市場，就不能再輕易更改了。如果要發展更全面的測試方法，這就意味著一種診斷測試可以用于多種獲批的藥物，這就需要一個有效的途徑來更新測序方法，使之能夠應用于新的藥物和藥物組合。

　　其實，一些已經批準的診斷測試也面臨著挑戰，尤其當藥物具有新的適應癥時。舉例來說，HercepTest?是HER2乳腺癌一種很好的伴隨診斷，它測定的是藥物靶標蛋白HER2，但是不是所有通過該測試顯示對治療有響應的患者都對治療真正產生了響應。為了解決這些響應的不一致性，我們需要進一步理解腫瘤的異質性，完善這些測試方法。

　　此外，臨床醫生還會糾結于如何為患者選擇合適的測試。未來醫生可能會面臨的挑戰是，20種不同的治療方法伴隨著20種不同的診斷測，如何為病人有效匹配一個正確的測試將是個難題。

　　前途光明

　　值得高興的是，整個行業都已經認識到了伴隨診斷的價值，并開始合作開發有效的測試。歷史上，制藥公司和診斷公司之間的合作關系是不存在的，然而，過去的這十年，情況已經改變了。這些公司正緊密合作，共同開發生物標志物以及商業化的伴隨診斷。這些合作關系將對實現病人的個性化治療起到良好的指導作用。

　　為了支持腫瘤免疫學的快速發展，更好的分析腫瘤和它的微環境，目前已經有研究在開發immunoprofile測試，這樣以后我們就能更好的運用免疫療法了。

　　此外，基因組仍會是診斷和治療發展的重要組成部分，該行業正轉向基因組和表型組的結合。這種組合分析將有助于形成更準確的診斷測試。（表型組學是一門在基因組水平上系統研究某一生物或細胞在各種不同環境條件下所有表型的學科。）

　　所有的這些都將支持著伴隨診斷的發展，最終減少癌癥的醫療成本。伴隨診斷是個性化治療的一個重要方面，對于預測患者針對特定藥物的治療反應至關重要。目前，越來越多的公司正在開發靶向性治療產品，相應地，伴隨診斷測試的開發已成為其新藥研發戰略的重要組成部分。