冠狀動脈造影操作規范（一）

  冠狀動脈造影術是目前診斷冠心病的“金指標”，為冠心病病人的確診提供了最好的手段。它利用穿刺針經皮穿刺動脈血管（股動脈或橈動脈）后置入細小造影導管于心臟冠狀動脈開口，造影顯示全部冠狀動脈內情況。具有準確、直觀、微創、痛苦少的特點，目前是冠狀動脈疾病最準確的確診方法。通過它可了解冠脈內情況，有無冠脈病變、部位、嚴重程度，同時為下一步藥物治療方案的確定、能否可以行冠狀動脈成形術（Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）及冠脈內支架術重新疏通病變冠狀動脈血管、還是需要外科搭橋手術等決策做準備，并對病人的預后做評估。

    一、適應癥

    1、典型心絞痛發作，無創檢查提示心肌缺血。

    2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。

    3、原因不明的心臟擴大、心律失常、心功能不全。

    4、冠狀動脈病變介入治療術前或外科手術前明確病變特征；術后癥狀復發。

    5、原發心臟驟停經心肺復蘇者。

    6、特殊職業人員疑似冠心病者（飛行員、高空作業人員等）。

    7、冠狀動脈先天性畸形。

    二、禁忌證

    AHA/ACC對選擇性冠狀動脈造影術的禁忌證未作特殊規定。一般認為，下列情況屬于相對禁忌。

    1、不能控制的充血性心力衰竭。

    2、嚴重心律失常。

    3、發熱及急性感染。

    4、嚴重肝腎功能損害。

    5、嚴重肺部疾病。

    6、周身動脈硬化。

    7、凝血功能障礙。

    8、碘制劑過敏。

    9、低鉀血癥。

    10、預后不良的心理或軀體疾病。

    11、橈動脈穿刺禁忌證：無橈動脈搏動；Allen試驗陰性，提示掌弓側支循環欠佳。腎透析的動靜脈短路。

    三、術前準備

    1、了解上、下肢動脈搏動情況。了解橈動脈以及股動脈手術、外傷史。在做橈動脈導管術前，Allen試驗（手指壓迫兩側尺和橈動脈使手掌變白，在兩側動脈放松時產生充血）能測定一旦發生橈動脈閉塞是否有足夠的尺動脈側支血流灌注手掌（如先壓迫尺動脈再放松后10秒種內不產生再灌注，則不應進行動脈導管術雷諾病和現象中的Allen試驗）。雙側腹股溝區以及雙側前臂備皮。行碘過敏試驗。

    2、了解過敏史（尤其造影劑過敏史）。術前心理教育，呼吸訓練、適量限制飲水。

    3、術前24h行抗血小板治療。口服阿司匹林100mg Qd，噻氯匹啶250mg Bid或氯吡格雷75mg Qd。

    4、術前靜注地塞米松5 mg，穿刺成功后注射肝素1000～2000U（應用4、5F造影導管，15分鐘內結束手術者可不用肝素）。

    5、臨時起搏器不作為常規使用，僅用于竇房結合房室結病變、高危AMI患者行急診冠狀動脈造影時。

    四、操作步驟

    （一）經股動脈途徑冠狀動脈造影。

    1、選擇穿刺點：右（或左）腹股溝韌帶下1cm股動脈搏動最強點。

    2、消毒鋪洞巾后1％利多卡因5～10mL在穿刺點處皮內、皮下局麻。

    3、用刀尖橫切皮膚2mm，用血管鉗自穿刺點沿穿刺方向擴張皮下組織和筋膜。

    4、將股動脈搏動最強點置于左手食指和中指之間，右手持動脈穿刺針45°角（30°～60°）斜行刺向股動脈搏動最強點，有突然減壓感同時見到穿刺針尾部有動脈血涌出時停止進針，左手固定穿刺針，右手將短導絲插入針內并輕輕向前推送，退針將導絲留于動脈內。

    5、擴張套管沿導絲旋轉推送入股動脈內，將導絲和擴張套管一并退出，外鞘管留于股動脈內。

    6、推送造影導管時一定用0.035“長導絲伸出造影尖端3～4cm引路，在熒光屏下經降主動脈逆行將導管送至升主動脈后退出導絲，迅速將導管與三聯加壓系統連接，回抽血液以排氣，持續監測壓力。

    7、注入少量造影劑充盈導管，輕推導管使其尖端位于主動脈竇上方2cm處。

    8、左冠狀動脈造影：正位下見導管尖端向外側輕輕竄動提示尖端已進入左冠狀動脈口部，輕推少量造影劑”冒煙“確定導管尖端位置，并顯影左主干及其分支。心電圖及血壓均正常，可固定導管，迅速調好造影體位，用力加壓推注造影劑并拍攝電影。電影開始1～2秒不推注造影劑，以便觀察鈣化及冠脈內支架的位置，直至造影劑完全排空后1秒停止電影，以觀察血流速度、有無造影劑滯留。

    9、右冠狀動脈造影：左前斜位45°送管。導管送至主動脈竇時，緩慢順時針旋轉導管，使其尖端轉向正前方（即主動脈左前方），導管尖端向外側輕輕竄動提示尖端已進入右冠狀動脈口部。其余過程同左冠狀動脈造影。